Медиастенит — воспаление средостения¶

Медиастенит — воспалительное заболевание средостения, то есть анатомического пространства грудной полости, расположенного между правой и левой плевральными полостями. В средостении находятся жизненно важные органы: сердце, аорта, трахея, пищевод, тимус, лимфатические узлы, крупные сосуды и нервные стволы. Воспаление этой области представляет серьёзную клиническую проблему, поскольку патологический процесс быстро распространяется по рыхлой клетчатке и может затрагивать несколько анатомических зон одновременно. В медицинской литературе термин употребляется преимущественно как синоним медиастинита; написание «медиастенит» встречается в русскоязычных источниках и является вариантом транслитерации латинского mediastinum.

¶Историческая справка

Заболевания средостения описывались ещё в трудах врачей XVIII–XIX веков, однако выделение медиастинита в самостоятельную нозологическую форму связывают с развитием патологической анатомии и торакальной хирургии в XX веке. До внедрения антибиотиков прогноз при гнойном медиастините был крайне неблагоприятным: летальность достигала 70–90 %. Существенный прогресс наступил после появления сульфаниламидов и пенициллина в 1930–1940-х годах, а затем — благодаря методам компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволившим визуализировать средостение прижизненно. В России значительный вклад в изучение хирургической патологии средостения внесли торакальные клиники Москвы и Санкт-Петербурга.

¶Классификация

Различают несколько форм заболевания.

По характеру течения:

• Острый медиастинит — бурно развивающийся процесс с выраженной интоксикацией.
• Хронический медиастинит — вялотекущее воспаление с преобладанием фиброзных изменений.

По характеру экссудата:

• серозный;
• гнойный;
• фибринозный;
• гнилостный (анаэробный);
• геморрагический.

По локализации:

• передний медиастинит (поражение клетчатки перед средостением);
• задний медиастинит (вовлечение параэзофагеальной и паравертебральной клетчатки);
• тотальный, охватывающий обе зоны.

По пути проникновения инфекции выделяют первичные (травматические, послеоперационные) и вторичные (контактные, лимфогенные, гематогенные) формы.

¶Причины

Наиболее частые источники инфекции:

• Перфорация пищевода — при инструментальных исследованиях (эзофагоскопия), инородных телах, опухолях, химических ожогах.
• Послеоперационные осложнения — несостоятельность швов после операций на пищеводе, трахее, сердце, лёгких.
• Одонтогенная и тонзиллогенная инфекция — распространение процесса по фасциальным пространствам шеи вниз, в грудную полость.
• Заболевания лёгких и плевры — абсцесс, гангрена, эмпиема плевры.
• Травмы грудной клетки — открытые и закрытые повреждения с разрывом органов средостения.
• Гематогенный и лимфогенный занос — при сепсисе, остеомиелите, туберкулёзе.

Возбудителями чаще выступают стафилококки, стрептококки, анаэробная микрофлора, реже — грамотрицательные бактерии и грибы. Анаэробные формы отличаются особо тяжёлым течением.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от формы и стадии. Для острого процесса характерны:

• высокая температура, озноб, потливость;
• интенсивная боль за грудиной, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы;
• одышка, чувство сдавления в груди;
• дисфагия, охриплость голоса при вовлечении возвратного нерва;
• тахикардия, снижение артериального давления;
• отёк лица и шеи при сдавлении верхней полой вены.

Хронический медиастинит проявляется постепенно: умеренной болью, кашлем, признаками сдавления органов средостения — синдромом верхней полой вены, нарушением ритма сердца, компрессией пищевода и трахеи.

¶Диагностика

Основу составляют инструментальные методы:

• Рентгенография грудной клетки — расширение тени средостения, наличие газа в клетчатке.
• Компьютерная томография — ведущий метод, позволяющий оценить распространённость процесса, наличие абсцессов и газа.
• Магнитно-резонансная томография — уточняет состояние мягких тканей и сосудов.
• Эзофагоскопия и трахеобронхоскопия — выявляют источник перфорации.
• Лабораторные исследования — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение С-реактивного белка, прокальцитонина; посев крови и отделяемого на флору.

Дифференциальный диагноз проводят с опухолями средостения, лимфомами, туберкулёзом, перикардитом.

¶Лечение

Терапия комплексная и, как правило, хирургическая:

• Дренирование и санация гнойных очагов, вскрытие абсцессов, медиастинотомия;
• Массивная антибактериальная терапия с учётом чувствительности флоры, включая препараты против анаэробов;
• Дезинтоксикация — инфузионная терапия, экстракорпоральные методы;
• Нутритивная поддержка, при необходимости — парентеральное питание;
• Симптоматическое лечение — обезболивание, коррекция сердечно-сосудистых нарушений.

При хронических формах применяют противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию, иногда — хирургическое иссечение фиброзной ткани.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от своевременности диагностики. При остром гнойном медиастините летальность остаётся высокой — от 20 до 40 % даже в специализированных центрах. Раннее дренирование и адекватная антибиотикотерапия существенно улучшают исход. Профилактика включает осторожное выполнение эндоскопических манипуляций, санацию очагов одонтогенной и ЛОР-инфекции, адекватное ведение послеоперационного периода, раннее выявление перфораций пищевода.

¶Значение в медицине

Медиастенит остаётся одним из наиболее опасных гнойно-септических заболеваний грудной полости. Его изучение стимулировало развитие торакальной хирургии, методов визуализации и интенсивной терапии. В современной практике ключевое значение имеют междисциплинарный подход с участием хирургов, реаниматологов, рентгенологов и эндоскопистов, а также настороженность врачей в отношении ранних признаков поражения средостения.

Источники: руководства по торакальной хирургии; клинические рекомендации по гнойно-септическим заболеваниям грудной клетки; учебники по хирургическим болезням; публикации по лучевой диагностике средостения.