Медикаментозное лечение мигрени¶
Медикаментозное лечение мигрени — комплекс фармакологических средств, применяемых для купирования приступов головной боли при мигрени и профилактики последующих эпизодов. Мигрень — неврологическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами односторонней пульсирующей головной боли средней или высокой интенсивности, часто сопровождающейся тошнотой, рвотой, светобоязнью и звукобоязнью. По данным Всемирной организации здравоохранения, мигренью страдает около 14 % взрослого населения планеты; в России распространенность заболевания оценивается примерно в 10–15 % населения.
¶Принципы медикаментозной терапии
Лекарственная терапия мигрени подразделяется на две основные группы:
- Абортивные (купирующие) средства — принимаются непосредственно во время приступа для уменьшения боли и сопутствующих симптомов.
- Профилактические (превентивные) средства — применяются ежедневно для снижения частоты, тяжести и длительности приступов.
Выбор препарата зависит от тяжести приступов, их частоты, сопутствующих симптомов, индивидуальных противопоказаний и опыта предыдущего лечения. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России и протоколам Международного общества головной боли (IHS), терапия должна подбираться неврологом с учётом стадии развития приступа.
¶Абортивная терапия
¶Обезболивающие средства
При лёгких и умеренных приступах первой линией являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
| Препарат | Разовая доза | Особенности |
|---|---|---|
| Ибупрофен | 400–600 мг | Наиболее изучен при мигрени |
| Напроксен | 500–1000 мг | Длительное действие |
| Ацетилсалициловая кислота | 900–1000 мг | Комбинируется с кофеином |
| Диклофенак (в т.ч. ректальные суппозитории) | 50–100 мг | Полезен при тошноте |
Эффективность НПВП повышается при приёме в первые 30–60 минут от начала приступа. Для усиления действия ацетилсалициловую кислоту часто комбинируют с кофеином (препараты типа «Аскофен», «Цитрамон»).
¶Триптаны
Триптаны — специфические противомигренозные препараты, агонисты серотониновых 5-HT₁B/₁D-рецепторов. Представители: суматриптан, золмитриптан, элетриптан, ризатриптан, наратриптан. В России наиболее доступны суматриптан (в таблетках, назальном спрее, подкожных инъекциях) и золмитриптан.
Триптаны показаны при умеренных и тяжёлых приступах, а также при неэффективности НПВП. Принимать их следует как можно раньше после начала боли. Противопоказания: ишемическая болезнь сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия, гемиплегическая и базилярная мигрень, возраст до 18 лет (по российским инструкциям), период лактации.
¶Противорвотные средства
При тошноте и рвоте дополнительно назначают метоклопрамид (Церукал) или домперидон. Эти препараты не только устраняют тошноту, но и улучшают всасывание других лекарств, замедленное из-за гастростаза (замедления опорожнения желудка), характерного для мигренозного приступа.
¶Эрготамин и дигидроэрготамин
Алкалоиды спорыньи — одни из старейших противомигренозных средств. В России применяются дигидроэрготамин (в форме назального спрея) и комбинированные препараты с кофеином (например, Кофетамин). Из-за побочных эффектов и риска лекарственной зависимости при частом использовании применяются ограниченно, не более 10 дней в месяц.
¶Профилактическая терапия
Профилактика показана при 4 и более приступах в месяц, при длительных (более 72 часов) приступах, при неэффективности абортивной терапии или при существенном снижении качества жизни.
¶Бета-адреноблокаторы
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) и метопролол — препараты первой линии профилактики. Эффективность пропранолола подтверждена многочисленными исследованиями; в России он доступен и недорог.
¶Антидепрессанты
Амитриптилин в низких дозах (10–75 мг на ночь) — препарат первой линии, особенно полезен при сочетании мигрени с хронической болью и нарушениями сна.
¶Антиконвульсанты
Вальпроат натрия и топирамат — препараты второй линии профилактики. Топирамат дополнительно способствует снижению веса, вальпроат противопоказан женщинам детородного возраста из-за тератогенности.
¶Инъекции ботулотоксина
Аботулотоксин типа А (Ботокс, Диспорт) применяется при хронической мигрени (15 и более дней головной боли в месяц, из них 8 — с мигренозными характеристиками). Вводится по специальной схеме в 31–39 точек лба, висков, затылка и шеи каждые 12 недель. В России процедура проводится в неврологических клиниках.
¶Моноклональные антитела
Гефентумаб, эренумаб, фреманезумаб и эптинезумаб — биопрепараты, направленные против пептида, родственного гену кальцитонина (CGRP) или его рецептора. В России гефентумаб (Аймовиг) зарегистрирован с 2022 года. Вводятся подкожно 1 раз в месяц. Относятся к высокотехнологичным и дорогостоящим средствам.
¶Общие рекомендации
Помимо медикаментозной терапии, важную роль играет ведение дневника головной боли, выявление триггеров (стресс, недосыпание, определённые продукты, алкоголь, перенапряжение глаз), нормализация сна и режима дня. Чрезмерный (более 10–15 дней в месяц) приём обезболивающих может привести к абузусной (лекарственно-обусловленной) головной боли — осложнению, утяжеляющему течение мигрени.
¶Источники
- Клинические рекомендации «Мигрень у взрослых», Министерство здравоохранения Российской Федерации
- Протоколы лечения головной боли Международного общества головной боли (IHS)
- Гусев М. Ю., Кондратенко В. В., Филатова Е. Г. «Мигрень: современные подходы к терапии», журнал «Нервные болезни»
- Левин О. С. «Головная боль: диагностика и терапия», Москва
- Руководство по неврологии под редакцией В. Н. Штока