Менингоэнцефалит — воспаление мозга и мозговых оболочек¶

Менингоэнцефалит — это воспалительное заболевание головного и спинного мозга, сочетающее поражение вещества мозга (энцефалит) и мягких мозговых оболочек (менингит). Патологический процесс может быть вызван вирусами, бактериями, простейшими, грибками или возникать как осложнение других инфекций и аутоиммунных заболеваний. Заболевание относится к числу тяжёлых поражений центральной нервной системы и при отсутствии своевременного лечения может приводить к стойким неврологическим последствиям или летальному исходу.

¶Этиология

По происхождению менингоэнцефалиты делятся на первичные (развиваются как самостоятельное заболевание) и вторичные (возникают как осложнение другой инфекции или системного заболевания).

¶Инфекционные возбудители

• Вирусные: вирусы герпеса (прежде всего вирус простого герпеса I типа), клещевого энцефалита, кори, свинки, ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека.
• Бактериальные: менингококк, пневмококк, туберкулёзная палочка, листерия, боррелии (болезнь Лайма).
• Протозойные: токсоплазма, амёба Naegleria fowleri (первичный амёбный менингоэнцефалит).
• Грибковые: криптококк, кандида (обычно у лиц с иммунодефицитом).

¶Неинфекционные причины

Аутоиммунный (паранеопластический) энцефалит — группа заболеваний, при которых иммунная система атакует собственные клетки мозга. Классическим примером является анти-NMDA-рецепторный энцефалит, чаще встречающийся у молодых женщин и нередко ассоциированный с опухолями яичников.

¶Патогенез

Возбудитель проникает в центральную нервную систему гематогенным (через кровь), лимфогенным или нейрогенным (по нервным волокнам, например, по обонятельному нерву при амёбном менингоэнцефалите) путём. В веществе мозга развивается воспалительная реакция: отёк, инфильтрация тканей лейкоцитами, нарушение микроциркуляции, повреждение нейронов и глиальных клеток. Отёк мозга приводит к повышению внутричерепного давления, что само по себе усугубляет повреждение.

¶Клиническая картина

Заболевание начинается остро, с подъёма температуры тела до 38–40 °C, сильной головной боли, рвоты, не приносящей облегчения. Характерны светобоязнь, шум в ушах, интоксикация.

Признаки поражения мозговых оболочек (менингеальный синдром): ригидность затылочных мышц, положение «легавой собаки» (запрокинутая голова, согнутые ноги), симптомы Кернига и Брудзинского.

При вовлечении вещества мозга присоединяются очаговые и общемозговые симптомы:

• нарушения сознания — от сонливости до комы;
• судорожные припадки (генерализованные или фокальные);
• очаговые неврологические дефициты — парезы, параличи, нарушения речи, зрения, слуха, координации;
• психические расстройства — галлюцинации, бред, дезориентация;
• вегетативные нарушения — колебания артериального давления, тахикардия, нарушения дыхания.

При герпетическом энцефалите характерны психомоторное возбуждение, формирование эпилептического статуса, быстрое нарастание очаговой симптоматики.

¶Диагностика

Основной метод — люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости. При вирусном менингоэнцефалите ликвор прозрачный, лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка, нормальный или слегка повышенный уровень глюкозы. При бактериальном — мутный ликфор, нейтрофильный плеоцитоз, резко повышенный белок, сниженная глюкоза.

Дополнительно применяются:

• полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления ДНК/РНК возбудителя в ликворе и крови;
• серологические тесты на антитела;
• нейровизуализация — МРТ и КТ головного мозга (отёк, очаги поражения, гидроцефалия);
• электроэнцефалография (ЭЭГ) — для выявления эпилептической активности;
• биопсия мозга — в сложных случаях, при подозрении на паранеопластический или герпетический энцефалит.

¶Лечение

Терапия проводится в условиях стационара, часто в отделении реанимации.

При подозрении на герпетический энцефалит эмпирически назначается ацикловир внутривенно без ожидания результатов анализов — промедление увеличивает летальность. При бактериальной этиологии применяются антибиотики (цефалоспорины III поколения, ванкомycin), при туберкулёзной — специфическая противотуберкулёзная терапия.

Симптоматическое лечение включает:

• дегидратацию (маннитол, фуросемид) для снижения внутричерепного давления;
• противосудорожные препараты;
• глюкокортикостероиды (при аутоиммунной природе — пульс-терапия метилпреднизолоном, плазмаферез, иммуноглобулин);
• жаропонижающие, дезинтоксикационную терапию, коррекцию витальных функций.

При анти-NMDA-рецепторном энцефалите ключевым является удаление опухоли-триггера и иммуносупрессия.

¶Осложнения и прогноз

Заболевание может осложняться отёком мозга, дислокационным синдромом, эпилепсией, гидроцефалией, психическими расстройствами. Летальность при бактериальном менингоэнцефалите без лечения достигает 80–90%, при своевременной терапии снижается до 15–30%. У части пациентов сохраняются когнитивные нарушения, эпилепсия, парезы, изменения личности.

¶Профилактика

Специфическая профилактика включает вакцинацию против кори, свинки, менингококка, пневмококка, клещевого энцефалита. Неспецифические меры — ношение защитной одежды в лесах (клещевой энцефалит), соблюдение гигиены, раннее лечение инфекций ЛОР-органов.

¶Менингоэнцефалит в России

В Российской Федерации менингоэнцефалиты регистрируются в системе надзора за инфекционными заболеваниями. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет клещевой вирусный менингоэнцефалит, очаги которого расположены в Сибири, Уральском регионе, Поволжье и на Дальнем Востоке. Ежегодно в России регистрируются тысячи случаев присасывания клещей, из которых подтверждённая инфекция выявляется у 2–6 %. Вакцинация против клещевого энцефалита рекомендуется жителям эндемичных территорий и проводится в рамках региональных программ иммунизации.

Источники: ГОСТ Р 55822-2013 «Инфекционные болезни нервной системы. Менингоэнцефалиты»; Национальные клинические рекомендации НАОО «Менингиты у взрослых»; учебник «Инфекционные болезни» под ред. Л. В. Козлова; материалы Роспотребнадзора по эпидемиологии клещевого вирусного энцефалита.