Меноррагия — чрезмерно обильные менструальные кровотечения¶

Меноррагия — патологическое состояние, характеризующееся чрезмерно обильными и/или длительными менструальными кровотечениями при сохранении регулярного менструального цикла. Относится к аномальным маточным кровотечениям и является одной из наиболее частых причин обращения женщин к гинекологу. По современной классификации PALM-COEIN (2011) меноррагия обозначается аббревиатурой HMB (heavy menstrual bleeding) и определяется как менструальная кровопотеря, превышающая 80 мл за цикл либо длительность кровотечения более 7 суток.

¶Этиология и патогенез

Причины меноррагии делятся на структурные (органические) и неструктурные (дисфункциональные).

¶Структурные причины

• Лейомиома матки (фибромиома) — доброкачественная опухоль мышечного слоя матки; подслизистое расположение узла наиболее часто приводит к обильным менструациям.
• Аденомиоз — разрастание эндометрия в мышечный слой матки, сопровождающееся гиперплазией и болезненными, обильными менструациями.
• Полипы эндометрия и цервикального канала — очаговые разрастания слизистой, нарушающие сократительную способность матки.
• Гиперплазия эндометрия — избыточное разрастание функционального слоя эндометрия, нередко связанное с гиперэстрогенией.
• Злокачественные новообразования матки, шейки матки, эндометрия — редкая, но исключать которую необходимо причина.
• Нарушения свёртывания крови — болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии, приём антикоагулянтов.

¶Неструктурные причины

• Дисфункция яичников — ановуляторные циклы, при которых дефицит прогестерона приводит к пролиферации эндометрия без последующей адекватной секреторной трансформации.
• Гормональный дисбаланс — гипотиреоз, гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников.
• Установка внутриматочной спирали (особенно медсодержащих) — в первые месяцы применения.
• Приём лекарственных средств — антикоагулянтов, антидепрессантов группы СИОЗС, некоторых противовоспалительных препаратов.
• Овуляторная дисфункция в пубертатном и перименопаузальном периодах.

¶Клиническая картина

Основные проявления меноррагии:

1. Менструальная кровопотеря, требующая смены гигиенического средства чаще, чем раз в 2 часа, или использование более 5 прокладок/тампонов в сутки.
2. Наличие сгустков крови крупнее 2,5 см в диаметре.
3. Длительность менструации свыше 7 суток.
4. Выделение крови в межменструальном периоде.
5. Симптомы анемии: слабость, бледность, одышка при физической нагрузке, головокружение, тахикардия, ломкость ногтей, выпадение волос.

Потеря более 80 мл крови за цикл соответствует дефициту железа примерно у 20 % женщин, что подтверждает клиническую значимость состояния даже при отсутствии выраженной симптоматики.

¶Диагностика

Первичное обследование включает:

• Сбор анамнеза с оценкой менструальной кровопотери по опроснику PBAC (Pictorial Blood Loss Assessment Chart).
• Общий и биохимический анализ крови — выявление признаков железодефицитной анемии (снижение гемоглобина, ферритина, сывороточного железа).
• Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) — исключение гипотиреоза.
• Тесты на свёртываемость крови — особенно у молодых пациенток.
• Трансвагинальное ультразвуковое исследование — основной метод визуализации матки и придатков, позволяет выявить лейомиому, аденомиоз, полипы, гиперплазию.
• Гистероскопия — при подозрении на внутриматочную патологию.
• Аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание — для исключения гиперплазии и злокачественных процессов.

¶Лечение

Выбор метода зависит от причины, возраста пациентки, репродуктивных планов и тяжести состояния.

¶Консервативная терапия

• Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен) — снижают кровопотерю на 20–40 % за счёт ингибирования циклооксигеназы и уменьшения синтеза простагландинов.
• Гормональные контрацептивы — комбинированные оральные контрацептивы, гормональные внутриматочные системы (с левоноргестрелом), прогестагены в непрерывном или циклическом режиме.
• Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин, леупролид) — временное подавление овуляции, уменьшение объёма матки; применяются ограниченно из-за побочных эффектов.
• Транексамовая кислота — антифибринолитик, снижающий фибринолиз в эндометрии; уменьшает кровопотерю примерно на 40–50 %.
• Заместительная терапия железом — при подтверждённой железодефицитной анемии.

¶Хирургическое лечение

• Гистерорезектоскопия — удаление полипов, субмукозных узлов лейомиомы.
• Эмболизация маточных артерий — миниинвазивная процедура, ограничивающая кровоснабжение узлов лейомиомы.
• Аблация эндометрия — разрушение функционального слоя эндометрия; альтернатива гистерэктомии у женщин, завершивших репродуктивный период.
• Гистерэктомия — радикальный метод при неэффективности консервативной терапии или наличии тяжёлой сопутствующей патологии.

¶Осложнения

Наиболее частое последствие меноррагии — железодефицитная анемия, которая при тяжёлом течении может приводить к сердечной недостаточности. Хроническая кровопотеря снижает качество жизни, ограничивает физическую активность, влияет на психологическое состояние и трудоспособность. У женщин репродуктивного возраста меноррагия может быть причиной невынашивания беременности.

¶Меноррагия в России

В российской клинической практике руководствуются клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации «Аномальные маточные кровотечения», а также национальными рекомендациями акушеров-гинекологов. Диагностика и лечение проводятся в рамках системы обязательного медицинского страхования; при подозрении на онкологическую патологию пациентка направляется по программе онкологической помощи.

¶Прогноз

Прогноз при меноррагии определяется основным заболеванием. При дисфункциональных маточных кровотечениях, обусловленных овуляторной дисфункцией в пубертатном и перименопаузальном периодах, состояние нередко нормализуется самостоятельно по мере стабилизации гормонального фона. При органической патологии требуется длительное наблюдение и, как правило, повторные курсы терапии.

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Аномальные маточные кровотечения».
• Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding. Lancet, 2011.
• NICE Guideline NG88. Heavy menstrual bleeding: assessment and management, 2018.
• Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Серов В. Н. Акушерство. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Rees MCP et al. A longitudinal community based survey of menstrual problems. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996.