Мидриаз — расширение зрачка¶

Мидриаз — это расширение зрачка, круглого отверстия в центре радужной оболочки глаза, через которое внутрь глаза попадает свет. Зрачок в норме имеет диаметр от 2 до 4 мм и меняет размер в зависимости от освещённости: в темноте он расширяется, чтобы в сетчатку попадало больше света, а при ярком свете сужается, защищая сетчатку от перегрузки. Мидриаз возникает по физиологическим, фармакологическим и патологическим причинам и в клинической практике используется как диагностический признак ряда заболеваний.

¶Физиология зрачка

Размер зрачка регулируют две группы мышц радужной оболочки: круговая мышца (сфинктер), сужающая зрачок под действием парасимпатической системы, и радиальная мышца (дилататор), расширяющая зрачок под действием симпатической системы. Диаметр зрачка контролируется рефлекторно через глазодвигательный нерв (III пара черепных нервов) и шейный симпатический узел.

Реакция зрачка на свет — один из основных неврологических тестов. При освещении глаза зрачок сужается, при затемнении — расширяется. Скорость и симметричность реакции позволяют оценить состояние зрительного нерва, глазодвигательного нерва и ствола мозга.

¶Причины расширения зрачков

¶Физиологические

К физиологическим причинам мидриаза относятся:

• Темнота и слабое освещение — адаптация к низкой освещённости;
• Эмоциональное возбуждение — страх, стресс, боль вызывают активацию симпатической системы;
• Аккомодация и конвергенция — при взгляде на близкий объект зрачок сужается (триада аккомодации), но при напряжённом зрении вдаль может наблюдаться относительное расширение;
• Возраст — у пожилых людей максимальный диаметр зрачка уменьшается (сенильный миоз), а у молодых людей зрачок шире;
• Пол и время суток — у женщин зрачок в среднем шире, чем у мужчин; диаметр меняется в течение суток.

¶Фармакологические

Многие вещества вызывают мидриаз как побочный эффект:

¶Патологические

Расширение зрачка может быть признаком заболеваний:

• Повреждение глазодвигательного нерва — компрессия (аневризма задней соединительной артерии, опухоль) приводит к параличу сфинктера и мидриазу на стороне поражения, часто в сочетании с птозом и отклонением глаза вниз и наружу;
• Синдром Гольдфлама-Барре — аутоиммунное поражение нервно-мышечного соединения;
• Атаксия Фридрейха и другие нейродегенеративные заболевания;
• Травма глаза — повреждение сфинктера зрачка;
• Иридоциклит (воспаление радужки) — в острой стадии может сопровождаться мидриазом из-за спаек;
• Глаукома — закрытоугольная форма;
• Интоксикации — отравление атропином, скополамином, антигистаминными средствами.

¶Мидриаз как диагностический признак

¶Анизокория

Анизокория — неравенство диаметра зрачков. Физиологическая анизокория (разница до 1 мм) встречается у 20 % населения и не является патологией. Патологическая анизокория с расширением зрачка на одной стороне указывает на поражение глазодвигательного нерва или симпатической цепочки.

¶Синдром Аргайла Робертсона

Характерен для нейросифилиса: зрачки сужены, не реагируют на свет, но сохраняют реакцию на аккомодацию. Мидриаз при этом синдроме не наблюдается — он приводит к миозу, но упоминается в дифференциальной диагностике.

¶Фармакологическая проба

Для диагностики причин мидриаза используются пробы с пилокарпином (проверка реакции на холиномиметики) и адреналином (проверка симпатической иннервации). Сужение зрачка после закапывания пилокарпина подтверждает повреждение глазодвигательного нерва.

¶Мидриаз в неврологии

Расширение зрачка — один из ключевых признаков нарушения сознания. При коме оценивают:

• Реакцию на свет — отсутствие реакции указывает на повреждение ствола мозга;
• Симметричность — односторонний мидриаз при коме свидетельствует о гематоме или опухоли;
• Форму зрачка — «конусовидный» мидриаз характерен для передавленной глазодвигательной артерии при вклинении.

В клинической практике оценка зрачковых рефлексов входит в шкалы тяжести комы (шкала Глазго, шкала АПГАР у новорождённых).

¶Мидриатические капли в офтальмологии

Расширение зрачка с помощью лекарственных средств — рутинная процедура в офтальмологии. Мидриатики используются для:

• осмотра глазного дна;
• проведения лазерных операций (лазерная иридэктомия при глаукоме);
• лечения воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза (профилактика спаек);
• коррекции аккомодационного спазма у детей.

Наиболее распространённые мидриатики: тропикамид (действует 4–6 часов), фенилэфрин (сужает сосуды и расширяет зрачок), атропин (действие до 10–14 дней, применяется у детей).

¶Интересные факты

• У новорождённых зрачок имеет диаметр около 2 мм и расширяется постепенно в первые годы жизни;
• Зрачок человека может расширяться от 2 до 8 мм, то есть увеличиваться в четыре раза;
• У кошек зрачок принимает форму вертикальной щели, что позволяет точнее регулировать светопропускание;
• В тёмной комнате зрачок расширяется за 5–15 секунд и достигает максимума через 30–60 секунд.

¶Источники

• Гольдберг М. Ф. «Диагностика в офтальмологии»
• Ковалёв А. И. «Неврология: руководство для врачей»
• Гайтон А. К., Холл Дж. Э. «Медицинская физиология»
• Атлас клинической офтальмологии (ред. Е. И. Ковалёв)