Миома матки: лечение и методы¶

Миома матки (лейомиома, фибромиома) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из гладкомышечной ткани миометрия. Одна из наиболее частых гинекологических патологий: по данным Всемирной организации здравоохранения, миома выявляется у 20–40 % женщин репродуктивного возраста, а после 45 лет — примерно у каждой третьей. Опухоль состоит из соединительнотканных и мышечных волокон, растёт под действием половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), в большинстве случаев не перерождается в злокачественную (риск саркомы матки при миоме не превышает 0,1–0,3 %).

¶Классификация

По расположению в стенке матки миомы делят на три основные группы:

• Субмукозная (подслизистая) — узел выступает в полость матки, вызывает обильные менструации, маточные кровотечения, анемию, нарушения фертильности.
• Интерстициальная (интрамуральная) — узел расположен в толще мышечного слоя, наиболее частый вариант (до 60–70 % случаев).
• Субсерозная — узел растёт под серозной оболочкой, в сторону брюшной полости; долго может протекать бессимптомно.
• Шеечная (паравагинальная) — узел расположен в области шейки матки.

Размеры миомы оценивают в неделях беременности (по данным УЗИ) и в сантиметрах. Множественные узлы характерны для 80 % случаев.

¶Симптомы

Клинические проявления зависят от расположения и размера узлов. К типичным симптомам относятся:

• обильные и длительные менструации (меноррагии), межменструальные кровотечения;
• анемия с бледностью, слабостью, головокружением;
• тянущие боли внизу живота, ощущение давления на мочевой пузырь и прямую кишку;
• учащённое мочеиспускание, запоры при больших размерах опухоли;
• нарушения репродуктивной функции: невынашивание беременности, бесплодие.

При бессимптомном течении лечение может не потребоваться — достаточно наблюдения.

¶Методы лечения

Выбор тактики определяется размерами и локализацией узлов, возрастом женщины, наличием симптомов и планами на беременность.

¶Консервативная терапия

Медикаментозное лечение направлено на уменьшение симптомов и, в некоторых случаях, на стабилизацию роста узлов:

• Контрацептивные гормональные препараты (комбинированные оральные контрацептивы) — уменьшают менструальные кровопотери, но на размеры узлов влияют незначительно.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, леупролид) — вызывают временное «медикаментозное» снижение уровня эстрогенов, уменьшают узлы на 30–50 % за 3–6 месяцев. Применяются как предоперационная подготовка или временная мера у женщин, приближающихся к менопаузе. Ограничение — побочные эффекты менопаузального синдрома (приливы, снижение плотности костей).
• Улипристала ацетат (селективный модулятор прогестероновых рецепторов) — в России зарегистрирован для лечения миомы, снижает объём кровопотери и уменьшает узлы. В ряде стран применение ограничено из-за редких случаев поражения печени.
• Линеголид — пероральный антагонист прогестерона, одобрен в США для предоперационного лечения миомы.

¶Хирургическое лечение

Основной метод при выраженных симптомах:

• Миомэктомия — удаление узлов с сохранением матки. Выполняется лапароскопически, гистероскопически или при лапаротомии (при больших размерах). Метод выбора у женщин, планирующих беременность. Риск рецидива — 20–30 % в течение 5–10 лет.
• Гистерэктомия (удаление матки) — радикальный метод, показан при больших размерах, множественных узлах, сопутствующей патологии, отсутствии планов на сохранение фертильности. Выполняется влагалищным, лапароскопическим или абдоминальным доступом.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивная процедура, при которой через бедренную артерию вводят эмболизат, перекрывающий кровоснабжение узлов. Миома уменьшается за счёт ишемии. Сохраняет матку, эффективность — 85–95 %. В России методика применяется с начала 2000-х годов в крупных гинекологических центрах.
• ФУЗ-абляция (фокусированный ультразвук под контролем МРТ) — бесконтактное разрушение узлов ультразвуковым лучом. Применяется ограниченно, требует дорогостоящего оборудования.

¶Наблюдение

При бессимптомной миоме небольших размеров рекомендуется осмотр гинеколога и УЗИ 1–2 раза в год. Особенно актуальна тактика выжидания в перименопаузе, когда после снижения уровня эстрогенов узлы часто регрессируют самостоятельно.

¶Лечение миомы и беременность

При планировании беременности субмукозные узлы подлежат удалению (гистероскопическая миомэктомия или ЭМА). Интерстициальные узлы до 4–5 см при отсутствии деформации полости матки обычно не требуют вмешательства. Беременность на фоне миомы возможна, но требует наблюдения: риск невынашивания, преждевременных родов и плацентарных осложнений повышен.

¶Прогноз

Миома — гормонозависимая опухоль, после менопаузы у большинства женщин узлы уменьшаются. Злокачественное перерождение встречается крайне редко. Основная цель лечения — устранение симптомов и сохранение качества жизни; выбор метода всегда индивидуален и обсуждается с лечащим врачом.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Миома матки» Министерства здравоохранения Российской Федерации
• Практические рекомендации FIGO по лечению лейомиомы матки
• Национальные клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов
• WHO. Leiomyoma of the uterus: prevalence and burden of disease