Митральный стеноз¶
Митральный стеноз — сужение (стеноз) устья левого атриовентрикулярного (митрального) клапана, затрудняющее ток крови из левого предсердия в левый желудочек. Относится к приобретённым порокам сердца; в структуре ревматических пороков митральный стеноз занимает первое место, составляя около 75–80 % случаев. Изолированный митральный стеноз встречается примерно в 2 % всех пороков сердца и значительно чаще у женщин, чем у мужчин (соотношение около 3:1).
¶Этиология и патогенез
В подавляющем большинстве случаев (около 99 %) митральное кольцо сужается вследствие ревматической лихорадки, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. Ревматический процесс приводит к постепенному фиброзу и кальцинации створок клапана, укорочению сухожильных хорд и сращению комиссур. Реже причинами служат:
- инфекционный эндокардит;
- атеросклероз и кальцинация митрального кольца у пожилых;
- системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия);
- ревматоидные гранулёмы (болезнь Либмана — Сакса);
- врождённый стеноз митрального клапана (отдельная, редкая нозология);
- карциноидный синдром, амилоидоз, болезнь Фабри;
- внешнее сдавление клапана опухолью или увеличенным левым предсердием.
Патогенез стеноза сводится к механическому препятствию на пути кровотока. В норме площадь митрального отверстия составляет 4–6 см²; при выраженном стенозе она сокращается до 1 см² и менее. Сужение приводит к повышению давления в левом предсердии, его дилатации, застою в лёгочных венах и повышению давления в малом круге кровообращения. Со временем развивается гипертензия малого круга, вторичный гипертрофический стеноз лёгочной артерии, дилатация и гипертрофия правого желудочка, правожелудочковая недостаточность.
¶Классификация
В России применяется классификация Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко (1929), уточнённая в 2003 году (Н. А. Статникова и соавт.), а также международная классификация NYHA по функциональным классам.
По степени сужения митрального отверстия (по данным ЭхоКГ):
| Степень | Площадь отверстия | Характеристика |
|---|---|---|
| I (лёгкая) | > 1,5 см² | Компенсированный порок |
| II (умеренная) | 1,0–1,5 см² | Субкомпенсация |
| III (выраженная) | 0,5–1,0 см² | Декомпенсация |
| IV (критическая) | < 0,5 см² | Тяжёлая декомпенсация |
По течению различают фазы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. По функциональным классам NYHA выделяют I–IV классы, отражающие переносимость физической нагрузки.
¶Клиническая картина
Классическая триада симптомов включает одышку, кровохарканье и сердцебиение. Одышка — ранний и ведущий признак; сначала возникает при физической нагрузке, затем в покое. Кровохарканье обусловлено разрывом варикозно расширенных вен бронхов при застое в малом круге. Сердцебиение отмечается при развитии мерцательной аритмии, осложняющей порок примерно у 40 % пациентов.
Другие проявления: быстрая утомляемость, боль в грудной клетке (при правожелудочковой недостаточности — «сердечный горб», отёки, увеличение печени), охриплость голоса (синдром Ортнера — сдавление расширенным левым предсердием левого возвратного нерва).
При осмотре обращает внимание «митральное лицо» — цианотичный румянец щёк. Аускультативно выявляется шум в точке Боткина (верхушка сердца), нарастающий в диастолу, с акцентом II тона на верхушке, «перекатывающийся» тон, щелчки открытия клапана. При пальпации — систолическое дрожание в области верхушки.
¶Диагностика
Основной метод диагностики — эхокардиография (ЭхоКГ), позволяющая определить площадь митрального отверстия, градиент давления, состояние створок, наличие кальцинации, размеры полостей сердца. Допплерография оценивает скорость кровотока и средний градиент давления. Рентгенография органов грудной клетки выявляет увеличение левого предсердия («выпячивание» III дуги контура сердца), признаки застоя в лёгких. ЭКГ регистрирует признаки гипертрофии правого желудочка, мерцательную аритмию, «P mitrale» (расщепление зубца P). Чреспищеводная ЭхоКГ уточняет наличие тромбов в ушке левого предсердия перед хирургическим лечением.
¶Лечение
Консервативная терапия носит симптоматический характер: диуретики при застоеных явлениях, антикоагулянты при мерцательной аритмии, антибиотикопрофилактика ревматической лихорадки (бензатинбензилпенициллин).
Радикальный метод — баллонная митральная комиссуротомия (БМК), заключающаяся в разрушении сращений клапана баллоном через бедренную вену. Метод показан при отсутствии кальцинации створок и тромбов в левом предсердии. При неэффективности или непригодности БМК выполняется хирургическая комиссуротомия (открытая) или протезирование митрального клапана механическим либо биологическим протезом.
¶Прогноз
Без лечения митральный стеноз прогрессирует; от момента появления первых симптомов до развития тяжёлой сердечной недостаточности проходит в среднем 5–10 лет. После успешной комиссуротомии длительная ремиссия достигается у 80–90 % пациентов. Осложнениями порока служат мерцательная аритмия, тромбоэмболии (в том числе инсульт), лёгочная гипертензия, инфекционный эндокардит, правожелудочковая недостаточность.
Источники:
- Стражеско Н. Д., Василенко В. Х. «Болезни сердца» (1937)
- Морозов С. Г. «Клиническая кардиология»
- Руководство по кардиологии / под ред. В. А. Мухина
- Статникова Н. А. и соавт. «Уточнённая классификация приобретённых пороков сердца» (2003)
- Национальные клинические рекомендации «Пороки сердца» (РКО, 2020)