Многоводие при беременности¶

Многоводие — патологическое состояние беременности, при котором объём амниотической жидкости (околоплодных вод) превышает физиологическую норму для данного срока гестации. По данным акушерства, норма колеблется от 600 до 1500 мл на сроке 32–36 недель; при объёме свыше 2000 мл (по некоторым классификациям — свыше 1500 мл) диагностируется многоводие. Состояние встречается примерно в 0,2–1,6 % беременностей и является одной из частых причин перинатальной патологии.

¶Классификация

По течению различают:

• Острое многоводие — быстрое нарастание объёма жидкости, чаще на сроках 16–28 недель. Требует экстренной помощи.
• Хроническое многоводие — постепенное увеличение объёма вод, чаще во втором-третьем триместре. Клинические проявления сглажены.

По объёму жидкости:

¶Причины

Многоводие бывает первичным (идиопатическим, без выявленной причины) и вторичным. К основным причинам относятся:

• Гестационный сахарный диабет — нарушение углеводного обмена у беременной, одно из самых частых состояний, ассоциированных с многоводием.
• Инфекции — цитомегаловирусная, токсоплазменная, сифилитическая, стрептококковая инфекции, передающиеся плоду.
• Пороки развития плода — аномалии центральной нервной системы (анэнцефалия, миеломенингогеле), пищевода, кишечника, мочевыводящих путей, пороки сердца.
• Иммунологический конфликт (резус-конфликт) — при несовместимости крови матери и плода по антигенам системы Rh.
• Многоплодная беременность — при двойне и более объём вод физиологически выше, но избыточное количество может указывать на синдром фето-фетального переливания.
• Хромосомные аномалии плода — трисомия по 21, 18 и другим хромосомам.
• Заболевания матери — анемия, преэклампсия, заболевания сердца и почек.

¶Симптомы

При лёгкой степени многоводие длительно протекает бессимптомно и выявляется при ультразвуковом исследовании. По мере нарастания объёма жидкости появляются:

• быстрое увеличение размеров живота и его окружности;
• одышка, тяжесть в подложечной области;
• отёки нижних конечностей;
• варикозное расширение вен;
• боли внизу живота, в пояснице;
• ощущение «переливания» воды в животе при движении;
• при тяжёлой степени — затруднение дыхания в положении лёжа.

При объективном осмотре — высокое стояние дна матки, не соответствующее сроку, флюктуация (колебание) жидкости при пальпации, приглушение сердечных тонов плода.

¶Осложнения

Многоводие опасно как для матери, так и для плода.

Для плода:

• преждевременные роды (до 37 недель) — встречаются у значительной части женщин с многоводием;
• патологическое предлежание плода (косое, поперечное) из-за избыточной подвижности;
• выпадение пуповины и конечностей при излитии вод;
• задержка внутриутробного развития;
• гипоксия плода;
• врождённые пневмонии и другие инфекционные осложнения;
• антенатальная гибель плода.

Для матери:

• слабость родовой деятельности;
• аномалии схваток;
• кровотечения в родах;
• отслойка плаценты;
• тромбоэмболические осложнения;
• послеродовые инфекционные осложнения.

¶Диагностика

Основной метод — ультразвуковое исследование с определением индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Норма ИАЖ по неделям колеблется; на 32–36 неделях верхняя граница нормы составляет около 24–25 см. Значения выше 24–25 см на указанных сроках указывают на многоводие.

Дополнительно назначают:

• общий и биохимический анализ крови, анализ мочи;
• тест на глюкозу (глюкозотолерантный тест) для исключения гестационного диабета;
• анализы на TORCH-инфекции;
• допплерометрию — оценку кровотока в маточных артериях и пуповине;
• кардиотокографию (КТГ) для оценки состояния плода;
• при подозрении на пороки развития — детальное УЗИ-обследование плода, при необходимости — амниоцентез.

¶Лечение

Тактика зависит от причины, степени и срока гестации.

• Лёгкая степень — наблюдение, коррекция сопутствующей патологии (например, терапия гестационного диабета), повторное УЗИ каждые 1–2 недели.
• Средняя и тяжёлая степени — стационарное наблюдение. При угрозе преждевременных родов назначают токолитическую терапию, глюкокортикоиды для созревания лёгких плода.
• При выраженном многоводии и угрозе жизни плода проводят амниоцентез — эвакуацию избыточной жидкости (лапароцентез при остром многоводии). Процедура выполняется под контролем УЗИ.
• Родоразрешение — при тяжёлой степени, неэффективности терапии, гипоксии плода или нарушении его состояния показано родоразрешение путём кесарева сечения.

¶Профилактика

Профилактика включает планирование беременности с обследованием на инфекции и хромосомные аномалии, контроль уровня глюкозы, своевременное лечение хронических заболеваний, наблюдение у акушера-гинеколога и регулярное УЗИ-обследование.

¶Источники

• Савельева Г. М. «Акушерство» — учебник для медицинских вузов.
• Радзинский В. Е. «Акушерство. Учебник».
• Клинические рекомендации Минздрава России «Многоводие».
• Практические рекомендации FIGO по ведению беременности с многоводием.