Множественная миелома: симптомы, причины, диагностика¶

Множественная миелома (плазмоцитома костного мозга, болезнь Рустицкого — Кале) — злокачественное заболевание кроветворной системы, при котором злокачественно перерождаются плазматические клетки костного мозга. Относится к лимфопролиферативным заболеваниям и неходжкинским лимфомам. По данным мировой статистики, на долю миеломы приходится около 1 % всех онкологических заболеваний и примерно 10 % злокачественных болезней крови; ежегодная заболеваемость составляет 4–6 случаев на 100 тысяч населения. Чаще болеют люди старше 60–65 лет, мужчины несколько чаще женщин.

¶Этиология и причины

Точные причины возникновения множественной миеломы до конца не установлены. Установлен ряд факторов, повышающих риск заболевания:

• Возраст. Около 90 % случаев приходится на пациентов старше 50 лет; пик заболеваемости — 65–75 лет.
• Пол. Мужчины болеют примерно в 1,5 раза чаще женщин.
• Раса. Заболеваемость среди афроамериканцев примерно вдвое выше, чем среди европейцев.
• Наследственность. У близких родственников пациентов с миеломой риск заболевания повышен в 2–4 раза, хотя семейные формы редки.
• Воздействие ионизирующего излучения. У ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и людей, подвергшихся радиационному облучению, риск повышен.
• Профессиональные вредности. Контакт с бензолом, асбестом, пестицидами, нефтепродуктами.
• Ожирение и избыточная масса тела — по данным ряда исследований, повышают риск.
• Хронические воспалительные заболевания и вирусные инфекции, в частности вирус герпеса человека 8-го типа (HHV-8), ассоциированный с редкой формой — болезнью Кастлемана.

В основе патогенеза лежит злокачественная трансформация одной из клонов плазматических клеток. В 90 % случаев опухолевые клетки несут транслокацию в хромосомах 4, 14, 16 или 17, а также характерную делецию хромосомы 17p (гена TP53), ассоциированную с агрессивным течением. Накопление моноклональных плазмоцитов в костном мозге вытесняет нормальные ростки кроветворения, что приводит к анемии, лейкопении и тромбоцитопении.

¶Классификация

По характеру выделяемых миеломных белков различают:

• IgG-миелому (около 55–60 % случаев);
• IgA-миелому (20–25 %);
• миелому легких цепей (болезнь Бенс-Джонса, 15–20 %);
• не секретирующую миелому (менее 5 %).

По распространенности (классификация Durie-Salmon и международная система ISS/R-ISS):

• Стадия I — низкая опухолевая масса, гемоглобин > 100 г/л, кальций в норме, отсутствие остеолиза или единичные очаги;
• Стадия II — промежуточные показатели;
• Стадия III — высокая опухолевая масса, гемоглобин < 85 г/л, кальций повышен, множественные остеолитические очаги.

Формы течения: генерализованная (костная), солитарная плазмоцитома, миеломатоз костного мозга, экстрамедуллярная (опухолевое поражение мягких тканей).

¶Клинические симптомы

Классическая триада симптомов миеломы — боли в костях, анемия и почечная недостаточность. Проявления обозначают аббревиатурой CRAB (по англ. hyperCalcemia, Renal insufficiency, Anemia, Bone lesions):

• Костные поражения. Остеолитические деструктивные очаги вызывают боли в спине, рёбрах, костях таза. Патологические переломы, в том числе компрессионные переломы позвонков, — ведущая причина инвалидизации. Содержание кальция в крови повышается (гиперкальциемия) с тошнотой, жаждой, запорами, нарушением сознания.
• Анемия. Слабость, бледность, одышка, головокружение — следствие угнетения эритроидного ростка.
• Почечная недостаточность. Моноклональные белки повреждают канальцы почек; возможна острая почечная недостаточность как первое проявление болезни. Протеинурия Бенс-Джонса — характерный признак.
• Инфекционные осложнения. Лейкопения и дефицит нормальных иммуноглобулинов приводят к частым пневмониям, пиелонефритам, сепсису; пневмококковая и гемофильная инфекции особенно опасны.
• Геморрагические проявления — связаны с тромбоцитопенией и нарушением свёртывания при гиперпротеинемии.
• Неврологические симптомы. Компрессия корешков спинного мозга опухолевыми очагами или парапротеином вызывает боли, парезы, синдром конского хвоста.
• Амилоидоз (AL-амилоидоз). Отложение амилоида в сердце, почках, языке (макроглоссия), коже — у 10–15 % пациентов.

¶Диагностика

Диагноз подтверждается по совокупности данных:

• Анализ крови: анемия, тромбоцитопения, повышенная СОЭ, гиперкальциемия, креатинин повышен.
• Сывороточный протеинэлектрофорез и иммунофиксация — выявление M-градиента (моноклонального белка).
• Анализ мочи на белок Бенс-Джонса.
• Пункция костного мозга с трепанобиопсией: при миеломе плазмоциты составляют ≥ 10 % клеток.
• Рентген, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ — выявление остеолитических очагов; «просветленные» черепа («симптом монет в мешке») — классический рентгенологический признак.
• Цитогенетика и FISH — определение хромосомных аномалий для риска-стратификации.

¶Лечение

Основные методы: химиотерапия, таргетная терапия, лучевая терапия и трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.

• Безтрансплантационная терапия включает комбинации бортезомиба, леналидомида, дексаметазона, мелфалана (схемы VRd, Dara-VRd и др.).
• Трансплантация аутологичных стволовых клеток удлиняет время ремиссии и общую выживаемость; обычно выполняется после 4–6 циклов индукции.
• Поддерживающая терапия леналидомидом после трансплантации снижает риск рецидива.
• Симптоматическое лечение: бисфосфонаты и деносумаб для профилактики костных осложнений, облучение болезненных очагов, эритропоэтин при анемии, диализ при почечной недостаточности.

Полного излечения множественная миелома на сегодня не гарантирует: заболевание считается неизлечимым, но современные схемы позволяют достичь ремиссии и повысить медиану выживаемости до 5–7 лет и более. Рецидив неизбежен у большинства пациентов, поэтому терапия носит хронический характер.

¶Прогноз

Прогноз зависит от стадии, цитогенетических факторов риска, возраста и переносимости терапии. Неблагоприятными признаками считаются делеция 17p, транслокация t(4;14), высокий уровень β2-микроглобулина, почечная недостаточность на момент постановки диагноза. При стадии I медиана выживаемости превышает 5 лет, при стадии III — около 2–3 лет без лечения; современные схемы существенно улучшают эти показатели.

¶Историческая справка

Впервые заболевание описал в 1844 году английский врач Джеймс Рустицкий, а в 1850 году французский патолог Жан Антуан Вильминг детально описал морфологию опухоли. Название «болезнь Рустицкого — Кале» закрепилось в честь Рустицкого и его коллеги Бенуа Клода Огюста Кале, который в 1850 году подробно изучил клинические проявления. Термин «множественная миелома» был предложен немецким патологом Рудольфом Вирховым в 1873 году.