Мочевая кислота: снижение уровня в крови¶

Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена, который образуется в организме при распаде пуриновых оснований (аденина и гуанина) и выводится преимущественно почками. Повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) связан с развитием подагры, мочекаменной болезни, а также рассматривается как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома. Снижение уровня мочевой кислоты достигается диетой, изменением образа жизни и, при необходимости, медикаментозной терапией.

¶Причины повышения мочевой кислоты

Основные факторы, приводящие к гиперурикемии:

• Алиментарные — избыточное потребление продуктов, богатых пуринами (красное мясо, субпродукты, сардины, анчоусы, пиво, сладкие газированные напитки с фруктозой).
• Метаболические — ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек со снижением клубочковой фильтрации.
• Генетические — наследственные нарушения транспорта уратов в почках (например, дефекты гена URAT1).
• Лекарственные — тиазидные диуретики, циклоспорин, низкие дозы аспирина, этанол.
• Прочие — обезвоживание, псориаз, миелопролиферативные заболевания, повышенный синтез уратов при синдроме Леша — Нихена.

У женщин нормальный уровень мочевой кислоты ниже, чем у мужчин, и после менопаузы он приближается к мужским значениям. Референсные значения в лабораториях обычно составляют 150—350 мкмоль/л для женщин и 210—420 мкмоль/л для мужчин.

¶Диета при повышенной мочевой кислоте

Диетическое снижение уровня уратов — первый шаг, который рекомендуется всем пациентам с гиперурикемией независимо от необходимости медикаментозного лечения.

¶Ограничение пуринов

Рекомендуется ограничить продукты с высоким содержанием пуринов: мясные субпродукты (печень, почки), жирные сорта мяса, мясные и рыбные бульоны, некоторые морепродукты (сардины, анчоусы, мидии). Среднее потребление мяса лучше снизить до 150—200 г в сутки, заменив часть его птицей, рыбой нежирных сортов или растительным белком.

¶Рекомендуемые продукты

• Овощи (в том числе бобовые — вопреки старому запрету, их пурин растительного происхождения не повышает риск подагры по данным современных исследований).
• Нежирные молочные продукты — кефир, творог, йогурт. Лактоза и казеин обладают урикозурическим действием.
• Яйца, орехи, крупы (гречка, овсянка, рис).
• Вишня и ягоды — в ряде исследований показано снижение частоты подагрических приступов.

¶Жидкость

Суточный объём потребляемой жидкости должен составлять не менее 2—2,5 л, если нет противопоказаний со стороны сердца и почек. Предпочтение отдаётся чистой воде, щелочным минеральным водам («Боржоми», «Нарзан»), некрепкому чаю. Щелочное питьё повышает растворимость уратов и снижает риск образования камней.

¶Алкоголь и фруктоза

Полностью исключается пиво (особенно тёмное) и крепкие алкогольные напитки — этанол усиливает продукцию мочевой кислоты и снижает её выведение. Умеренное потребление вина допускается нечасто. Сладкие газированные напитки и продукты с добавленной фруктозой (мёд, сиропы, кондитерские изделия) ограничиваются: фруктоза повышает синтез уратов в печени.

¶Изменение образа жизни

• Снижение массы тела. Ожирение — один из главных модифицируемых факторов. Похудение на 5—10 % от исходной массы существенно снижает уровень мочевой кислоты. При этом резкое голодание и низкоуглеводные кетогенные диеты противопоказаны — кетоны конкурируют с уратами за выведение почками и провоцируют обострения подагры.
• Физическая активность. Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание, велосипед, 150—300 минут в неделю) улучшают обмен веществ и снижают уровень уратов. Интенсивные силовые тренировки в период обострения подагры ограничиваются.
• Отказ от курения и достаточное питьё в течение дня.

¶Медикаментозное снижение уровня мочевой кислоты

Лекарственная терапия показана при подтверждённой подагре, рецидивирующих подагрических атаках, тофусах, мочекаменной болезни с уратными камнями, а также при уровне мочевой кислоты стабильно выше 535 мкмоль/л (9 мг/дл).

¶Урикозурические средства

Пробенецид и колхицин (в низких дозах как профилактика обострений) усиливают выведение уратов почками. Применяются при сохранной функции почек и нормальной продукции мочевой кислоты.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Аллопуринол и фебуксостат блокируют фермент ксантиноксидазу, уменьшая синтез мочевой кислоты. Аллопуринол — препарат первой линии, стартовая доза 100 мг/сут с последующим титрованием до целевого уровня уратов ниже 360 мкмоль/л (300 мкмоль/л при подагре). Перед началом терапии аллопуринолом рекомендуется генетическое тестирование на аллель HLA-B*5801 у лиц кавказской и юго-восточноазиатской популяций — она связана с риском тяжёлых аллергических реакций.

¶Пеглотиказа

Пеглотиказа — рекомбинантная уриказа, применяется при тяжёлой рефрактерной подагре, не поддающейся стандартной терапии. Вводится внутривенно капельно каждые две недели.

¶Мониторинг и профилактика

Пациентам с гиперурикемией рекомендуется контроль уровня мочевой кислоты каждые 2—6 месяцев, оценка функции почек, липидного профиля и артериального давления. Целевой уровень при подагре — ниже 360 мкмоль/л, при наличии тофусов — ниже 300 мкмоль/л. Снижение уратов на каждые 60 мкмоль/л снижает риск подагрических атак примерно на половину.

¶Интересные факты

• Британский король Генрих VIII, страдавший подагрой, и другие аристократы XVII—XVIII веков называли болезнь «болезнью королей» из-за связи с обильным мясным столом.
• В XVII веке лекарь Томас Сиденхем описал подагру как «аристократический артрит».
• Вишня и вишнёвый сок впервые были предложены как средство от подагры в 1950 году врачом Л. Л. Уоллом.

¶Источники

• Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) по подагре.
• Guidelines for the Management of Gout, American College of Rheumatology, 2020.
• Чучалин А. Г., Окороков А. Н. Болезни обмена веществ. — М.: Медицина.
• Choi H. K. et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. — New England Journal of Medicine, 2004.