Нарушение липидного обмена¶

Нарушение липидного обмена — это расстройство обмена жиров (липидов) в организме, сопровождающееся изменением концентрации липидов и липопротеинов в крови, нарушением их транспорта, депонирования и утилизации. Липидный обмен охватывает процессы всасывания жиров в кишечнике, синтеза и распада триглицеридов, холестерина, фосфолипидов, а также транспорта этих веществ с помощью липопротеинов крови. Ключевым клиническим проявлением нарушений является дислипидемия — изменение липидного профиля плазмы крови.

¶Основные виды липидов и их роль

В организме человека циркулируют следующие классы липидов:

• Триглицериды (нейтральные жиры) — основной источник энергии, запасаются в жировой ткани.
• Холестерин — компонент клеточных мембран, предшественник стероидных гормонов и желчных кислот.
• Фосфолипиды — структурный элемент мембран, участвуют в транспорте липидов.
• Свободные жирные кислоты — транспортируются в крови, связанные с альбумином.

Жиры не растворяются в воде, поэтому для транспорта по кровотоку они образуют комплексы с белками — липопротеины. Различают липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), низкой плотности (ЛПНП), высокой плотности (ЛПВП) и хиломикроны. Каждый класс выполняет свою функцию: ЛПНП доставляют холестерин в ткани, ЛПВП участвуют в обратном транспорте холестерина в печень, ЛПОНП и хиломикроны переносят триглицериды.

¶Классификация нарушений

Нарушения липидного обмена подразделяют на первичные (генетически обусловленные) и вторичные (развивающиеся на фоне других заболеваний или внешних факторов).

¶Первичные (наследственные) нарушения

Первичные дислипидемии связаны с мутациями генов, кодирующих ферменты и рецепторы, участвующие в обмене жиров. К ним относятся:

• Семейная гиперхолестеринемия — дефект гена ЛПНП-рецептора, приводящий к резкому повышению ЛПНП и холестерина в крови. При гомозиготной форме уровень холестерина может превышать 13 ммоль/л, и инфаркты миокарда возникают уже в детском возрасте.
• Гипертриглицеридемия — избыток триглицеридов вследствие дефицита липопротеинлипазы или апоС-III.
• Наследственный дефицит апо-В — нарушение образования ЛПНП.
• Болезнь накопления хиломикронемии (тип I по Фредриксону) — редкое заболевание с накоплением хиломикронов и риском панкреатита.

¶Вторичные нарушения

Вторичные дислипидемии развиваются на фоне:

• сахарного диабета 2 типа (повышение триглицеридов, снижение ЛПВП);
• гипотиреоза (повышение холестерина и ЛПНП);
• хронических болезней почек и нефротического синдрома;
• холестаза и заболеваний печени;
• ожирения и метаболического синдрома;
• приёма ряда лекарственных средств (тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, некоторые противозачаточные средства);
• хронического алкоголизма;
• нервной анорексии.

¶Причины и факторы риска

К основным факторам риска нарушений липидного обмена относят:

• наследственную предрасположенность;
• избыточную массу тела, особенно абдоминальное ожирение;
• гиподинамию;
• несбалансированное питание с избытком насыщенных жиров и трансжиров;
• курение;
• артериальную гипертензию;
• сахарный диабет;
• возраст и пол (у женщин после менопаузы риск возрастает).

¶Клинические проявления

Многие нарушения липидного обмена длительно протекают бессимптомно и выявляются только при лабораторном исследовании. Возможные проявления включают:

• Ксантомы — жировые бляшки на коже, чаще вокруг глаз (ксантелазмы), на локтях, коленях, сухожилиях (тендинозные ксантомы при семейной гиперхолестеринемии).
• Липоидная дуга роговицы — сероватое кольцо по краю роговицы.
• Гепатомегалию — увеличение печени вследствие жировой инфильтрации.
• Боль в животе — при гипертриглицеридемии из-за панкреатита.
• Сосудистые осложнения — атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических артерий.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — липидограмма (биохимическое исследование крови натощак), включающая определение:

• общего холестерина;
• триглицеридов;
• ЛПНП;
• ЛПВП;
• при необходимости — аполипопротеинов А и В, липопротеина(а).

Нормальными значениями для взрослых считаются: общий холестерин менее 5,2 ммоль/л, ЛПНП менее 3,0 ммоль/л, триглицериды менее 1,7 ммоль/л, ЛПВП не менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин. Дополнительно проводят анализ на глюкозу, гормоны щитовидной железы, креатинин, функциональные пробы печени для выявления вторичных причин.

¶Лечение

Лечение нарушений липидного обмена включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

¶Немедикаментозная коррекция

• Диета с ограничением насыщенных жиров и трансжиров, обогащение рациона пищевыми волокнами, полиненасыщенными жирными кислотами (омега-3).
• Физическая активность не менее 150 минут в неделю.
• Отказ от курения, ограничение алкоголя.
• Снижение массы тела на 5–10 %.

¶Медикаментозная терапия

• Статины (аторвастатин, розувастатин) — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, основная группа препаратов для снижения холестерина. Снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
• Фибраты (фенофибрат, ципрофибрат) — снижают триглицериды, повышают ЛПВП.
• Никотиновая кислота — снижает холестерин и триглицериды.
• Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб).
• Секвестранты желчных кислот (холестирамин).
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в высоких дозах — при гипертриглицеридемии.
• Алирокумаб, эволокумаб — ингибиторы PCSK9, применяются при резистентных формах семейной гиперхолестеринемии.

¶Значение

Нарушения липидного обмена являются ведущим фактором развития атеросклероза — главной причины смертности в России и мире. По данным статистики, уровень общего холестерина выше 5 ммоль/л отмечается у значительной части взрослого населения России. Раннее выявление и коррекция дислипидемии позволяют существенно снизить риск инфаркта миокарда и инсульта.

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Дислипидемии у взрослых».
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии и дислипидемий.
• ВОЗ. Noncommunicable diseases: fact sheets.
• Harrison's Principles of Internal Medicine.
• Липидология: учебное пособие.