Нефрэктомия — хирургическое удаление почки¶
Нефрэктомия — хирургическая операция по полному или частичному удалению почки. Относится к числу основных вмешательств в абдоминальной и урологической хирургии. Показаниями служат злокачественные опухоли почки, тяжёлые травмы, мочекаменная болезнь с гибелью паренхимы, хронический пиелонефрит с сморщенной почкой, донорство почки для трансплантации. В России операция выполняется в урологических отделениях многопрофильных стационаров и профильных научных центрах, таких как Национальный медицинский исследовательский центр урологии.
¶Классификация
По объёму вмешательства нефрэктомии делятся на:
- Радикальная (полная) нефрэктомия — удаление почки вместе с околопочечной клетчаткой, фасцией Героты и регионарными лимфатическими узлами. Показана при злокачественных опухолях.
- Простая нефрэктомия — удаление только почки без резекции окружающих тканей. Применяется при доброкачественных заболеваниях, неработающей почке, донорской нефрэктомии.
- Частичная (парциальная) нефрэктомия, или резекция почки — удаление опухолевого узла с сохранением максимального объёма паренхимы. При опухолях T1a (до 4 см) считается методом выбора наравне с радикальной нефрэктомией.
По доступу различают:
- Открытую нефрэктомию — через люмботомический (поясничный) разрез или срединную лапаротомию.
- Лапароскопическую нефрэктомию — через проколы брюшной стенки с использованием видеотехники. Может быть транперитонеальной или ретроперитонеальной.
- Робот-ассистированную нефрэктомию — с применением хирургических роботических систем, например da Vinci.
¶Показания
Основные показания к нефрэктомии:
- Рак почки — наиболее частая причина. По статистике Росстата, в России ежегодно регистрируется около 23–25 тысяч новых случаев злокачественных новообразований почки, причём доля выявления на ранних стадиях растёт благодаря распространению ультразвукового скрининга.
- Доброкачественные опухоли (ангиомиолипома) больших размеров с угрозой кровотечения.
- Травмы почки — разрыв паренхимы, повреждение сосудистой ножки, не останавливаемое консервативно кровотечение.
- Мочекаменная болезнь с гидронефрозом и полной утратой функции органа.
- Хронический пиелонефрит с сморщенной, нефункционирующей почкой.
- Туберкулёз почки в терминальной стадии.
- Донорство почки у живого донора перед трансплантацией реципиенту.
¶Подготовка и ход операции
Перед операцией проводится стандартное обследование: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография или КТ органов грудной клетки, КТ или МРТ почек с контрастированием для оценки анатомии сосудов. При подозрении на злокачественную опухоль выполняется сцинтиграфия костей и КТ грудной клетки для исключения метастазов.
При открытой люмботомической нефрэктомии пациента укладывают на здоровый бок. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и мышц почечная фасция вскрывается, мобилизуется почка, перевязываются почечная артерия и вена, мочеточник, после чего орган удаляется. При лапароскопическом доступе те же этапы выполняются через 3–4 троакара под видеоконтролем; почка извлекается через расширенный троакарный порт в мешке-экстракторе.
Операция длится в среднем от 1,5 до 3 часов в зависимости от доступа и объёма вмешательства. Анестезия — общая эндотрахеальная.
¶Осложнения
Как и любое хирургическое вмешательство, нефрэктомия сопряжена с рядом рисков:
- кровотечение (в том числе из почечной ножки);
- повреждение соседних органов — селезёнки, поджелудочной железы, кишечника;
- инфекционные осложнения — пиелонефрит, пневмония, нагноение раны;
- тромбоэмболия лёгочной артерии;
- длительная боль в области послеоперационного шва;
- послеоперационная почечная недостаточность при удалении единственной или функционально значимой почки.
После удаления одной почки вторая берёт на себя основную нагрузку; в большинстве случаев компенсация наступает в течение нескольких недель. Пациенты с одной почкой нуждаются в диспансерном наблюдении у уролога, контроле артериального давления и белка в моче.
¶Реабилитация
После открытой операции госпитализация составляет 7–10 дней, после лапароскопической — 3–5 дней. Физическая активность ограничивается на 4–6 недель. Пациентам рекомендуется достаточное питьё, ограничение соли, отказ от нефротоксичных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств в высоких дозах, некоторых антибиотиков) без назначения врача.
При удалении почки по поводу рака пациент встаёт на диспансерный учёт к онкоурологу; программа наблюдения включает КТ органов брюшной полости и грудной клетки, анализ крови на креатинин, общий анализ мочи. Сроки и частота обследований зависят от стадии заболевания.
¶Нефрэктомия в России
В российской клинической практике лапароскопическая нефрэктомия с 2010-х годов постепенно вытесняет открытую при опухолях почки. Крупные научные центры — НМИЦ урологии, РОНЦ им. Блохина, Сеченовский университет — применяют робот-ассистированные технологии. Донорская нефрэктомия выполняется в программах трансплантации почки, развиваемых в рамках национального проекта «Здоровье».
¶История
Первая успешная нефрэктомия в мире выполнена немецким хирургом Георгом Эрнстом Коном в 1869 году. В России первые удаления почки по поводу опухоли относятся к концу XIX века. Лапароскопическая нефрэктомия впервые выполнена в 1991 году (США), в России методика получила распространение в начале 2000-х годов.