ОАГА при беременности¶
ОАГА (острая атака подагры) при беременности — это внезапный эпизод воспаления сустава, обусловленный отложением кристаллов моноурата натрия, возникший на фоне гестации. Подагра — хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся гиперурикемией и повторяющимися атаками артрита; при беременности она встречается редко, так как эстрогены снижают уровень мочевой кислоты, однако описанные случаи требуют осторожности в диагностике и лечении.
¶Эпидемиология и особенности течения
Подагра в целом чаще поражает мужчин старше 40 лет, но с наступлением менопаузы частота у женщин приближается к мужской. Беременность относится к периодам естественного снижения урикемии: эстрогены повышают почечную экскрецию мочевой кислоты, поэтому концентрация её в сыворотке падает, особенно во втором и третьем триместрах. В связи с этим острая атака подагры во время вынашивания ребёнка — редкое явление, описанное в литературе преимущественно как казуистика.
Клиническая картина классической атаки включает:
- острое начало (чаще в ночное время);
- интенсивную боль, отёк, покраснение и локальную гипертермию в поражённом суставе;
- преимущественное вовлечение первого плюснефалангового сустава стопы (подагрический артрит), хотя возможны и другие суставы;
- лихорадку и лейкоцитоз при тяжёлых атаках.
¶Причины и провоцирующие факторы
При беременности возможны дополнительные факторы, способные спровоцировать гиперурикемию и атаку:
- Токсикоз и обезвоживание — рвота и ограничение жидкости повышают концентрацию мочевой кислоты.
- Преэклампсия — ассоциирована с нарушением почечной функции и повышением урикемии; гиперурикемия является одним из лабораторных маркеров этого состояния.
- Почечная недостаточность — снижение клубочковой фильтрации уменьшает выведение мочевой кислоты.
- Приём некоторых лекарств — тиазидные и петлевые диуретики, низкие дозы аспирина, циклоспорин.
- Наследственная предрасположенность — семейные случаи подагры и гиперурикемии.
- Диета — избыток пуринов, алкоголь (при беременности противопоказан), голодание.
¶Диагностика
Диагноз атаки подагры при беременности должен подтверждаться, а не предполагаться, поскольку дифференциальный ряд широк:
- Артрит, ассоциированный с инфекцией (септический артрит) — исключается в первую очередь как неотложное состояние.
- Ревматоидный артрит, псориатический артрит, реактивный артрит.
- Псевдоподагра (хондрокальциноз) — кальцификация хряща, чаще у пожилых.
- Травма, целлюлит, подагрический топфус.
Золотым стандартом диагностики является обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии (отрицательное двойное лучепреломление, игловидные кристаллы). При беременности пункция сустава технически выполнима и безопасна, однако в клинической практике нередко ограничиваются типичной картиной и ответом на терапию колхицином.
Лабораторные данные: повышение мочевой кислоты (хотя во время атаки уровень может быть нормальным или даже сниженным), СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз. Суставная жидкость при подагре — асептический воспалительный выпот с нейтрофилами.
¶Лечение
Лечение острой атаки у беременных существенно ограничено выбором препаратов.
¶Колхицин
Колхицин — препарат первой линии при подагрическом артрите. При беременности относительно безопасен в низких дозах (0,5–1 мг в сутки), хотя данные ограничены. Не назначается при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности. Не применяется одновременно с макролидами (азитромицин, кларитромицин) из-за риска токсичности.
¶Нестероидные противовоспалительные средства
НПВС (ибупрофен, индометацин, напроксен) эффективны при острой подагре, но противопоказаны в третьем триместре (преждевременное закрытие артериального протока, олигогидрамнион, нарушение почечной функции плода). В первом триместре также нежелательны. Кратковременное применение в середине гестации возможно по строгим показаниям.
¶Глюкокортикоиды
Преднизолон внутрь или внутрисуставно — альтернатива при невозможности использовать НПВС и колхицин. Считается относительно безопасным во втором и третьем триместрах при кратковременном применении.
¶Пробенецид и аллопуринол
Урикозурические и урикостатические средства для профилактики атак не назначаются во время беременности: аллопуринол тератогенен, пробенецид ограничен данными. Профилактическая терапия откладывается до послеродового периода.
¶Немедикаментозные меры
Обильное питьё (при отсутствии противопоказаний), покой поражённой конечности, холод на сустав, коррекция диеты с ограничением пуринов.
¶Осложнения и прогноз
При адекватной терапии атака купируется в течение нескольких дней-недель и не оказывает прямого неблагоприятного воздействия на плод. Однако гиперурикемия, особенно ассоциированная с преэклампсией, требует отдельной оценки акушерами-гинекологами. Рецидивы возможны в послеродовом периоде, когда уровень эстрогенов падает; в этот момент допустимо назначение профилактической терапии.
¶Источники
- Ревматология: национальное руководство / под ред. В. А. Насоновой, Е. Л. Насоновой.
- Harrison's Principles of Internal Medicine (раздел о подагре и метаболических артропатиях).
- UpToDate: «Gout and hyperuricemia in pregnancy».
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) по подагре.