Опухоль Вильмса¶
Опухоль Вильмса (нефробластома, nephroblastoma) — злокачественная опухоль почки, развивающаяся из эмбриональной ткани нефрогенной бластемы. Является наиболее частой злокачественной опухолью почки у детей: на неё приходится около 95 % всех нефробластом и примерно 6–7 % всех детских злокачественных новообразований. Пик заболеваемости приходится на возраст 2–5 лет, до 80 % случаев выявляется в возрасте до 5 лет; опухоль редко диагностируется у детей старше 10 лет и практически не встречается у взрослых. В России ежегодно регистрируется около 100–120 новых случаев, что составляет примерно 12–13 случаев на миллион детского населения.
¶История
Опухоль описана в 1899 году немецким патологом Максом Вильмсом (Max Wilms), работавшим в Гиссене; его монография «Die Mischgeschwülste der Niere» (1899) стала классическим описанием заболевания. Вильмс подробно охарактеризовал морфологическое строение опухоли, включая наличие элементов эмбриональной почки — стромы, эпителиальных трубочек и мезенхимальных компонентов. В России и ряде стран СНГ исторически использовался термин «эмбриональная аденомиосаркома почки» (опухоль Джеймса), в англоязычной литературе закрепилось название «Wilms tumor».
¶Этиология и генетика
Этиология опухоли Вильмса до конца не установлена. Показано, что примерно у 10 % больных опухоль сочетается с врождёнными пороками развития и наследственными синдромами:
- Синдром Уилмса 1 (WT1, OMIM 194070) — мутации гена WT1 в хромосоме 11p13, сопровождаются аномалиями развития почек и мочеполовой системы, анорхией, гипоспадией, крипторхизмом.
- Синдром Дениса-Драша — нефропатия с прогрессирующим гломерулонефритом, мужской псевдогермафродитизм и опухоль Вильмса.
- Синдром Фрасси — аноптальмия (отсутствие глаз) и аномалии развития почек.
- Синдром Беквита-Видемана — макросомия, макроглоссия, гиперплазия внутренних органов; связан с дупликацией участка 11p15.5, риск нефробластомы повышен.
- Синдром Депешеля-Скотта — анурия, амниотические тяжи, ретинопатия.
- Анкирелоподобный синдром (sirenomelia) и синдром Варденбурга.
Описаны семейные формы нефробластомы с аутосомно-доминантным наследованием. Генетические исследования показали, что около 20 % опухолей Вильмса несут мутации гена WT1, а также изменения в локусах 11p15 (гены IGF2, H19, CDKN1C), 16q и 1p, ассоциированные с прогнозом.
¶Патоморфология
Макроскопически опухоль представляет собой узел округлой формы, как правило, инкапсулированный, с гладкой или бугристой поверхностью, серовато-белого или желтоватого цвета, с участками кровоизлияний, некроза и кистозного перерождения. Размеры варьируют от 3–5 до 20–30 см, масса — от 200 г до 2–3 кг. Опухоль исходит из паренхимы почки, вытесняя и разрушая её, но редко прорастает в чашечно-лоханочную систему.
Гистологически выделяют три основных компонента:
- Бластематозный — плотные скопления мелких круглых клеток с гиперхромными ядрами.
- Эпителиальный — формирующиеся канальцы, гломерулоидные структуры, напоминающие эмбриональную почку.
- Мезенхимальный (стромальный) — зрелая или незрелая строма: фиброзная, миоидная, хрящевая, липоматозная, остеоидная ткань.
Встречаются варианты с преобладанием одного компонента (фокальная или диффузная анаплазия), наличие анаплазии является неблагоприятным прогностическим признаком. Опухоль может содержать элементы скелетной мускулатуры (рабдомиобласты), пигментные клетки, нейрогенные элементы.
¶Клиническая картина
Основные симптомы: безболезненное опухолевидное образование в животе, обнаруживаемое родителями или педиатром при осмотре; увеличение живота в объёме; боль в животе или пояснице; гематурия (присутствие крови в моче, встречается у 15–20 % больных); артериальная гипертензия (у 25 % пациентов, связана с ренин-продуцирующей активностью опухоли или сдавлением почечных артерий); лихорадка; потеря массы тела, снижение аппетита. Возможны осложнения: разрыв опухоли с забрюшинным кровотечением, метастазирование.
¶Диагностика
Диагностика включает ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости как первоначальный метод, позволяющий обнаружить образование в проекции почки и оценить состояние противоположной почки. Для уточнения объёма поражения выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и грудной клетки. Обязательно исследование противоположной почки — примерно у 5 % больных выявляется двустороннее (билатеральное) поражение. Для оценки метастазов проводят рентгенографию или КТ лёгких. Специфических лабораторных маркеров нет; может определяться повышенная активность дегидрогеназы лактата (ЛДГ). Биопсия перед началом лечения в большинстве протоколов не выполняется, диагноз устанавливается на основании визуализирующих исследований, а морфологическое подтверждение получают после нефрэктомии.
¶Лечение
Основной метод — хирургический: радикальная нефрэктомия (удаление почки с опухолью) с последующей химиотерапией. По протоколам SIOP (International Society of Paediatric Oncology), применяемым в России и Европе, перед операцией проводится неоадъювантная химиотерапия винкристином и актиномицином D (при III–IV стадии — с добавлением доксорубицина), что уменьшает размеры опухоли и снижает риск интраоперационного разрыва. По протоколам NWTS/COG (США) нефрэктомия выполняется первичной, с последующей адъювантной химиотерапией. Лучевая терапия применяется при III–IV стадиях и при наличии анаплазии.
Выделяют четыре стадии по системе NWTS:
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| I | Опухоль полностью удалена, капсула не нарушена |
| II | Частичная резекция с инфильтрацией краёв или капсулы |
| III | Остатки опухоли в брюшной полости, лимфоузлы, разрыв до операции |
| IV | Отдалённые метастазы (лёгкие, печень, кости, мозг) |
| V | Двустороннее поражение почек |
При рецидивах применяют тиогуанин, этопозид, карбоплатин, циклофосфамид, ифосфамид.
¶Прогноз
Прогноз при опухоли Вильмса в целом благоприятный: выживаемость при локализованных формах (стадии I–III) составляет 85–95 %, при IV стадии — 70–80 %. Неблагоприятные факторы: возраст младше 24 месяцев или старше 10 лет, наличие диффузной анаплазии, низкая степень дифференцировки, отсутствие ответа на химиотерапию, метастазы в кости, мозг и печень. У 5–10 % больных возможны рецидивы, чаще в первые 2 года после лечения. Отдалённые последствия терапии включают кардиотоксичность (доксорубицин), нарушение фертильности (облучение), вторичные опухоли, хроническую почечную недостаточность.
¶Распространённость в России
В России нефробластома занимает первое место среди злокачественных опухолей почки у детей. Лечение проводится в ведущих онкологических центрах — НМИЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Д. Рогачёва, Санкт-Петербургском НИИ детской онкологии и гематологии (ДОГИЛ), Новосибирском НИИ педиатрии. Применяются протоколы, основанные на рекомендациях SIOP, адаптированные к условиям российского здравоохранения.
¶Интересные факты
- Опухоль Вильмса стала первой злокачественной опухолью, для лечения которой была применена химиотерапия: в 1916 году немецкие врачи Фердинанд Блау и Макс Раммштедт использовали соли мышьяка, добившись ремиссии.
- В 1960-х годах в США были проведены первые рандомизированные исследования химиотерапии нефробластомы, заложившие основы современных протоколов NWTS.
- Ген WT1 стал одним из первых клонированных онкогенов, связанных с развитием опухолей у детей.
¶Источники
- Клинические рекомендации «Опухоли Вильмса у детей» (Минздрав России)
- Протоколы лечения SIOP (International Society of Paediatric Oncology)
- Прушинский А. А. «Детская онкоурология»
- Рожков В. А., Полищук Б. Г. «Опухоли почек у детей»
- Wilms M. Die Mischgeschwülste der Niere. Leipzig, 1899
- NCI PDQ: Wilms Tumor Treatment (National Cancer Institute)