Осмотическая диарея

Осмотическая диарея — это тип диареи, возникающий вследствие накопления в просвете кишечника невсасывающихся или плохо всасывающихся осмотически активных веществ. Эти вещества создают повышенное осмотическое давление, что приводит к пассивному поступлению воды из плазмы крови и межклеточного пространства в кишечник, а также препятствует обратному всасыванию воды. Ключевым отличием осмотической диареи от других видов (например, секреторной) является её прекращение при голодании или отмене вызвавшего её вещества.

Патофизиология

В норме в тонком и толстом кишечнике происходит всасывание воды и электролитов. Осмотическое давление содержимого кишечника регулируется процессами переваривания и всасывания питательных веществ. Если в просвете кишечника оказываются вещества, которые не могут быть абсорбированы (например, из-за отсутствия необходимых ферментов, нарушения транспорта или из-за их химической природы), они остаются в полости кишки. К таким веществам относятся:

• Дисахариды (например, лактоза) при дефиците лактазы.
• Сахарные спирты (сорбитол, ксилит, маннитол), содержащиеся в жевательных резинках, конфетах и некоторых фруктах.
• Соли магния (сульфат магния, цитрат магния), используемые как слабительные.
• Фосфаты и сульфаты, входящие в состав некоторых слабительных и антацидов.
• Полиэтиленгликоль, применяемый для подготовки к колоноскопии.

Эти вещества обладают высокой осмотической активностью. Согласно законам осмоса, вода перемещается через полупроницаемую мембрану (стенку кишечника) из области с меньшей концентрацией растворённых веществ (плазма крови) в область с большей концентрацией (просвет кишки). В результате объём жидкого содержимого в кишечнике увеличивается, что стимулирует перистальтику и приводит к учащённому, обильному водянистому стулу.

Причины

Осмотическая диарея может быть вызвана как экзогенными (поступающими извне), так и эндогенными (образующимися в организме) факторами.

Экзогенные причины

• Приём осмотических слабительных: солевые слабительные (магнезия), препараты на основе лактулозы, полиэтиленгликоль, сорбитол.
• Употребление сахарозаменителей: сорбитол, ксилит, маннитол, мальтит. Особенно часто встречается при употреблении продуктов «без сахара» в больших количествах.
• Непереносимость лактозы: дефицит фермента лактазы приводит к тому, что лактоза (молочный сахар) не расщепляется и не всасывается, вызывая осмотическую диарею после употребления молочных продуктов.
• Мальабсорбция фруктозы: нарушение всасывания фруктозы, часто встречающееся при употреблении больших количеств фруктов, соков или кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы.
• Приём некоторых лекарств: антациды, содержащие магний; ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) — в редких случаях могут вызывать избыточный бактериальный рост и, как следствие, осмотическую диарею; колхицин; некоторые антибиотики.

Эндогенные причины

• Синдром мальабсорбции: нарушение всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Примерами являются целиакия (непереносимость глютена), болезнь Уиппла, лямблиоз.
• Дефицит дисахаридаз: врождённый или приобретённый дефицит ферментов (лактазы, сахаразы-изомальтазы), расщепляющих дисахариды.
• Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР): бактерии в тонкой кишке метаболизируют углеводы, образуя короткоцепочечные жирные кислоты и газы, которые также повышают осмотическое давление.
• Панкреатическая недостаточность: недостаточная выработка ферментов поджелудочной железой приводит к неполному перевариванию жиров и углеводов, что способствует осмотической диарее.
• Синдром короткой кишки: после обширных резекций тонкой кишки уменьшается площадь всасывания, что приводит к осмотической нагрузке.

Клиническая картина

Основные симптомы осмотической диареи:

• Частый, обильный, водянистый стул. Объём каловых масс может быть значительно увеличен.
• Стул может быть пенистым или с примесью непереваренной пищи.
• Характерный запах (кислый, бродильный) — особенно при мальабсорбции углеводов.
• Вздутие живота, метеоризм, урчание — вследствие бактериальной ферментации невсосанных веществ.
• Тенезмы (ложные позывы к дефекации) обычно отсутствуют или слабо выражены.
• Прекращение диареи при голодании — важнейший диагностический признак. Если человек не ест, осмотически активные вещества не поступают в кишечник, и диарея прекращается в течение 24–48 часов.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных данных.

Лабораторные методы

• Анализ кала:
• Копрограмма: выявление непереваренных мышечных волокон, крахмала, жиров (стеаторея), лейкоцитов.
• Определение pH кала: при осмотической диарее, особенно вызванной углеводами, pH кала часто снижен (кислая реакция, pH < 5,5) из-за бактериальной ферментации с образованием органических кислот.
• Осмолярность кала и «осмотический разрыв»: измерение осмолярности жидкой части кала. В норме осмолярность кала близка к плазменной (около 290 мОсм/кг). При осмотической диарее осмолярность кала значительно выше плазменной. Рассчитывается «осмотический разрыв» (разница между измеренной осмолярностью и расчётной, основанной на концентрации натрия и калия). Значительный разрыв (>100 мОсм/кг) указывает на осмотическую диарею.
• Водородный дыхательный тест: используется для диагностики непереносимости лактозы, фруктозы, а также избыточного бактериального роста. После приёма тестируемого вещества (например, лактозы) измеряют концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе. Повышение уровня водорода указывает на бактериальную ферментацию невсосанного углевода.
• Анализ крови: исключение системных заболеваний (целиакия — антитела к тканевой трансглутаминазе; панкреатическая недостаточность — уровень эластазы-1 в кале).
• Эндоскопия с биопсией: при подозрении на целиакию, болезнь Уиппла или другие заболевания тонкой кишки.

Дифференциальная диагностика

Осмотическую диарею необходимо отличать от:

• Секреторной диареи: вызывается токсинами (холера, кишечная палочка), гормонами (ВИПома), желчными кислотами. Не прекращается при голодании, pH кала обычно нейтральный или щелочной, осмотический разрыв мал.
• Экссудативной (воспалительной) диареи: связана с воспалением слизистой оболочки (язвенный колит, болезнь Крона). В кале обнаруживаются лейкоциты, кровь, слизь.
• Диареи, вызванной нарушением моторики: при синдроме раздражённого кишечника, диабетической нейропатии.

Лечение

Лечение направлено на устранение причины и коррекцию водно-электролитных нарушений.

Диетотерапия

• Элиминационная диета: исключение продуктов, вызывающих диарею. При непереносимости лактозы — безлактозная диета; при непереносимости фруктозы — ограничение фруктов, соков, кукурузного сиропа; при целиакии — строгая безглютеновая диета.
• Голодание: в остром периоде, особенно при подозрении на осмотическую природу, может быть рекомендовано кратковременное голодание (12–24 часа) с последующим постепенным введением легкоусвояемых продуктов.
• Употребление продуктов, богатых пектином: яблочное пюре, бананы, рис.

Медикаментозная терапия

• Ферментные препараты: при панкреатической недостаточности (панкреатин, креон); при лактазной недостаточности — препараты лактазы (например, Лактазар, Лакт-Эйс).
• Противодиарейные средства: лоперамид (Имодиум) — может применяться с осторожностью, так как замедление перистальтики при осмотической диарее может усугубить вздутие и боль. Не рекомендуется при инфекционной диарее.
• Пробиотики: для восстановления нормальной микрофлоры, особенно при СИБР.
• Антибиотики: при СИБР (рифаксимин, метронидазол).
• Регидратация: при выраженной диарее — пероральные регидратационные растворы (Регидрон, Гастролит) для восполнения потери воды и электролитов. В тяжёлых случаях — внутривенная регидратация.

Коррекция электролитных нарушений

Осмотическая диарея, особенно длительная, может приводить к гипонатриемии, гипокалиемии, гипомагниемии. Лечение включает коррекцию водно-электролитного баланса с помощью растворов электролитов.

Профилактика

Основные меры профилактики:

• Рациональное питание с ограничением продуктов, богатых сахарными спиртами.
• Своевременное выявление и лечение заболеваний, приводящих к мальабсорбции (целиакия, панкреатит).
• Контроль за приёмом слабительных средств, особенно без назначения врача.
• При непереносимости лактозы — использование безлактозных молочных продуктов или ферментных препаратов.

Источники

1. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. «Клиническая гастроэнтерология». — М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
2. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. «Болезни печени и желчевыводящих путей». — М.: Медицина, 2002.
3. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). «Лечение диареи». — Женева, 2005.
4. Fine K. D., Schiller L. R. «AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea». Gastroenterology, 1999.
5. Camilleri M., Murray J. A. «Diarrhea and constipation». In: Feldman M., Friedman L. S., Brandt L. J. (eds.) Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 10th ed. — Saunders, 2016.