Острый пиелонефрит¶
Острый пиелонефрит — это острое неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки, преимущественно бактериальной природы. Заболевание относится к инфекциям мочевыводящих путей (ИМВП) и занимает одно из ведущих мест среди урологических и терапевтических нозологий. По данным различных исследований, острый пиелонефрит ежегодно регистрируется у 100–150 человек на 100 000 населения, при этом у женщин диагноз ставится в 2–5 раз чаще, чем у мужчин.
¶Этиология
Возбудителями острого пиелонефрита в большинстве случаев являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Структура микробной флоры включает:
- Escherichia coli — вызывает 60–80 % случаев внебольничного пиелонефрита;
- Proteus mirabilis — часто ассоциирован с мочекаменной болезнью;
- Klebsiella pneumoniae;
- Enterococcus faecalis;
- Pseudomonas aeruginosa — преимущественно при внутрибольничных инфекциях;
- Staphylococcus aureus — при гематогенном пути распространения.
У 10–15 % пациентов выявляется смешанная флора. Роль вирусов и грибов как самостоятельных возбудителей пиелонефрита признаётся ограниченной.
¶Патогенез
Инфекция проникает в почку тремя основными путями:
- Восходящий (уриногенный) — из нижних отделов мочевыводящих путей; преобладает у женщин.
- Гематогенный — из отдалённых очагов инфекции (тонзиллит, пневмония, фурункулы); чаще встречается у детей и ослабленных больных.
- Лимфогенный — наименее изученный путь.
Ключевым условием развития пиелонефрита является нарушение уродинамики — обструкция мочевыводящих путей камнем, стриктурой, опухолью или аденомой предстательной железы. Застой мочи создаёт условия для бактериальной колонизации и проникновения инфекции в интерстициальную ткань почки. Способствуют заболеванию также пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сахарный диабет, иммунодефициты, беременность, инструментальные вмешательства на мочевых путях.
В патогенезе важную роль играет адгезия бактерий к уротелию, продукция бактериальных токсинов, активация воспалительных медиаторов (цитокинов, простагландинов) и инфильтрация паренхимы нейтрофилами.
¶Классификация
По течению различают:
- Острый пиелонефрит — заболевание продолжительностью до 6 недель;
- Хронический пиелонефрит — персистирующее или рецидивирующее воспаление свыше 6 недель.
По локализации:
- односторонний (правосторонний или левосторонний);
- двусторонний.
По характеру течения:
- серозный — наиболее частая форма;
- гнойный (апостематозный нефрит, карбункул почки, абсцесс) — тяжёлое осложнение.
По путям инфицирования: уриногенный, гематогенный, лимфогенный.
По состоянию уродинамики: обструктивный и необструктивный.
¶Клиническая картина
Типичные симптомы острого пиелонефрита:
- Лихорадка до 38,5–40 °C с ознобом и проливным потом;
- Боль в поясничной области на стороне поражения, постоянная, тупая, иррадиирующая в паховую область, бедро;
- Дизурия — учащённое, болезненное мочеиспускание;
- Симптом поколачивания (Пастернацкого) — усиление боли при поколачивании по поясничной области;
- Слабость, головная боль, тошнота, снижение аппетита.
У детей раннего возраста преобладают неспецифические симптомы: лихорадка, рвота, отказ от еды, диарея. У пожилых людей лихорадка может отсутствовать, доминируют спутанность сознания, слабость, дизурия.
¶Диагностика
Основные методы:
- Общий анализ мочи — лейкоцитурия (более 10–20 в поле зрения), бактериурия, протеинурия, возможно появление цилиндров;
- Общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, анемия при тяжёлом течении;
- Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам — «золотой стандарт» диагностики;
- УЗИ почек — выявление расширения чашечно-лоханочной системы, камней, гнойных полостей;
- КТ или МРТ — при подозрении на осложнения (карбункул, абсцесс);
- Цистография — для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Диагноз подтверждается при сочетании клинических симптомов, лейкоцитурии и бактериурии.
¶Лечение
Основу терапии составляет антибактериальная терапия. При неосложнённом пиелонефрите эмпирически назначают фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–III поколений. Курс — 7–14 дней.
Дополнительно:
- обильное питьё (при отсутствии обструкции);
- жаропонижающие средства (ибупрофен, парацетамол);
- спазмолитики при болевом синдроме;
- растительные уроантисептики (канефрон Н) как вспомогательное средство.
При обструктивном пиелонефрите необходима декомпрессия мочевыводящих путей — установка стента или нефростомы, что является неотложной урологической помощью.
¶Осложнения
При отсутствии лечения острый пиелонефрит может осложниться:
- паранефритом;
- карбункулом и абсцессом почки;
- сепсисом и септическим шоком;
- острой почечной недостаточностью;
- бактериальным эндокардитом;
- переходом в хроническую форму.
¶Профилактика
Профилактические меры включают своевременное лечение заболеваний мочевыводящих путей, коррекцию обструктивных нарушений, соблюдение личной гигиены, достаточное потребление жидкости, лечение очагов хронической инфекции. У женщин рецидивирующий пиелонефрит нередко связан с инфекциями нижних мочевых путей, что требует комплексного обследования и подбора длительной антибактериальной профилактики.
¶Историческая справка
Термин «пиелонефрит» происходит от греческих слов pyelos — лоханка и nephros — почка. Более точное описание морфологических изменений почки при пиелонефрите было дано в XIX веке; в 1887 году немецкий патолог Георг Гефке (Georg Grawitz) подробно охарактеризовал гнойное воспаление почечной паренхимы. В отечественной урологии значительный вклад в изучение пиелонефрита внесли Б. Я. Айзенберг, А. Я. Пытель, Д. А. Абрамов.
¶Источники
- Лопаткин Н. А. (ред.) — «Урологические болезни», М.: Медицина
- Кульчавенков Е. В. — «Урология», национальное руководство
- Тиктинский О. Л., Алексеев Б. И. — «Неинфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей»
- Швыдкий И. В. — «Пиелонефрит: современные аспекты диагностики и лечения»
- Клинические рекомендации Российского общества урологов (РОУ)