Отёк лёгких: причины, диагностика, код МКБ-10 J81¶
Отёк лёгких — это патологическое состояние, характеризующееся избыточным скоплением жидкости в интерстициальной ткани лёгких и альвеолах, приводящее к нарушению газообмена. По Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) отёк лёгких обозначается кодом J81 и подразделяется на острую форму (J81.0) и другие формы (J81.1). Состояние относится к неотложным: без экстренной помощи летальный исход наступает в течение минут или часов.
¶Патогенез
Жидкость в лёгких накапливается при нарушении баланса между гидростатическим и онкотическим давлением в лёгочных капиллярах. В норме небольшое количество жидкости постоянно просачивается через капиллярную стенку и удаляется лимфатической системой. При повышении гидростатического давления в лёгочных капиллярах (выше 18–20 мм рт. ст.) или снижении онкотического давления плазмы (ниже 20 мм рт. ст.) отток жидкости нарушается, и она начинает заполнять интерстиций, а затем альвеолы.
Выделяют два основных механизма:
- Гемодинамический (кардиогенный) — обусловлен повышением давления в левом предсердии и лёгочных венах, чаще всего при сердечной недостаточности.
- Повреждение альвеолокапиллярной мембраны — возникает при сепсисе, пневмонии, травме, отравлении токсичными веществами; жидкость проникает при нормальном или пониженном давлении в капиллярах (некардиогенный отёк).
¶Причины
Наиболее частая причина отёка лёгких — острая левожелудочковая недостаточность на фоне:
- инфаркта миокарда;
- гипертонического криза;
- митрального стеноза;
- кардиомиопатии;
- аритмий (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия).
Среди некардиогенных причин выделяют:
- острую респираторную дистресс-синдром (ОРДС);
- пневмонию, в том числе вирусную (при COVID-19 отёк лёгких был одной из ведущих причин смерти);
- тяжёлые травмы, ожоги, переливание больших объёмов крови;
- отравление салицилатами, опиоидами, барбитуратами;
- аспирацию желудочного содержимого;
- высотную (горную) болезнь — нейрогенный отёк лёгких;
- лекарственные реакции (нестероидные противовоспалительные средства при передозировке, некоторые цитостатики).
¶Клинические проявления
Основные симптомы нарастают быстро, в течение минут или часов:
- одышка в покое, ортопноэ (вынужденное положение сидя);
- удушье, страх смерти;
- влажные хрипы, слышные на расстоянии (клокочущее дыхание);
- кашель с пенистой мокротой розового цвета;
- цианоз (синюшность) кожных покровов;
- тахикардия, повышение артериального давления на начальных стадиях, затем его падение.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и подтверждается инструментально:
- Рентгенография органов грудной клетки — усиление лёгочного рисунка, «крылья бабочки» (двусторонние инфильтраты в перигональных зонах), линии Керли.
- Пульсоксиметрия — снижение сатурации кислорода (часто ниже 90%).
- Эхокардиография — оценка сократимости миокарда, выявление клапанных пороков.
- Анализ газов крови — гипоксемия, респираторный алкалоз на ранних стадиях, затем дыхательный ацидоз.
- NT-proBNP — повышение уровня натрийуретического пептида подтверждает кардиогенную природу.
¶Лечение
Неотложная терапия включает:
- Кислородотерапию, при неэффективности — неинвазивную или инвазивную вентиляцию лёгких.
- Диуретики (фуросемид внутривенно) — для снижения объёма циркулирующей жидкости.
- Нитраты (нитроглицерин) — для уменьшения венозного возврата и постнагрузки.
- Морфин (в прошлом широко применялся, в настоящее время используется ограниченно из-за риска угнетения дыхания).
- При некардиогенном отёке — лечение основного заболевания, кортикостероиды по показаниям.
¶Отёк лёгких как причина смерти
В статистике причин смерти отёк лёгких чаще всего фигурирует не как самостоятельная нозология, а как терминальная стадия другого заболевания — острого инфаркта миокарда, гипертонического криза, тяжёлой пневмонии или сепсиса. В свидетельстве о смерти в таких случаях указывается основная причина (например, «инфаркт миокарда»), а отёк лёгких — как осложнение. При судебно-медицинской экспертизе отёк лёгких обнаруживается при вскрытии в виде тяжёлых, «тяжистых» лёгких с пенистой жидкостью в дыхательных путях.
Летальность при отёке лёгких существенно варьирует: при своевременно начатой терапии в условиях реанимации большинство пациентов выживают, тогда как при отсутствии помощи смерть наступает в течение 15–30 минут от момента появления выраженных симптомов.
¶Историческая справка
Впервые связь между сердечной недостаточностью и скоплением жидкости в лёгких описал в XVII веке Ричард Лоуэр. Термин «отёк лёгких» в клиническую практику ввёл в XIX веке Карл Лудвиг. Механизм альвеолярного отёка был детально изучен в XX веке после работ Джона Уоррена и А. Д. Снайдера.
¶Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острая сердечная недостаточность»
- ГОСТ Р 52600 (серия клинических рекомендаций по неотложной кардиологии)
- Harrison's Principles of Internal Medicine
- Национальные рекомендации по лечению отёка лёгких (пересмотр 2020 г.)