Панические атаки: причины и симптомы¶

Паническая атака — внезапный эпизод интенсивного страха или дискомфорта, сопровождающийся соматическими и когнитивными симптомами, который достигает пика в течение нескольких минут и не связан с реальной угрозой. Термин введён в классификацию DSM-III (1980) и используется в МКБ-10 (код F41.0 — «паническое расстройство»). По данным исследований, эпизоды паники в течение жизни переживают 15–30 % населения, у 1–3 % формируется хроническое паническое расстройство.

¶Симптомы

Клиническая картина панической атаки включает не менее четырёх из перечисленных признаков, возникающих одновременно или последовательно:

• сердцебиение, ощущение «перебоев» в работе сердца;
• потливость;
• дрожь или тремор;
• одышка, ощущение нехватки воздуха;
• боль или дискомфорт в грудной клетке;
• тошнота или абдоминальный дискомфорт;
• головокружение, ощущение дурноты, предобморочное состояние;
• ощущение онемения или покалывания (парестезии);
• приливы жара или озноб;
• дереализация (ощущение нереальности происходящего) или деперсонализация (ощущение отстранённости от собственного тела);
• страх сойти с ума или потерять контроль;
• страх смерти.

Продолжительность атаки обычно составляет 10–30 минут, реже — до часа. Пик симптомов приходится на первые 10 минут. Многие пациенты описывают атаку как «волну», которая нарастает и затем отступает. После эпизода нередко сохраняется усталость, мышечная боль (особенно в шее и спине), раздражительность.

¶Причины и механизмы

Этиология панических атак носит биопсихосоциальный характер. Выделяют несколько групп факторов.

¶Биологические факторы

• Нейробиохимические нарушения. Основная гипотеза связана с дисфункцией серотониновой, норадреналиновой и ГАМК-эргической систем. Паническая атака рассматривается как следствие гиперактивации лимбической системы, прежде всего миндалевидного тела, отвечающего за страх.
• Гипервентиляция. Снижение уровня углекислого газа в крови (гипокапния) вызывает головокружение, парестезии и усиливает тревогу, формируя порочный круг.
• Генетическая предрасположенность. Согласно исследованиям близнецов, наследуемость панического расстройства составляет около 40–48 %.
• Соматические заболевания. Панические эпизоды могут быть следствием тиреотоксикоза, феохромоцитомы, аритмий, гипогликемии, обструктивного апноэ сна. Поэтому при первичном обращении рекомендуется исключить органическую патологию.

¶Психологические факторы

Когнитивная модель (А. Бек, Д. Кларк) объясняет атаку ошибочной интерпретацией телесных ощущений: безобидное сердцебиение расценивается как сигнал инфаркта, одышка — как удушье. Тревожная чувствительность (hypersensitivity to anxiety) повышает вероятность повторных эпизодов. Среди психологических предикторов — катастрофизация, перфекционизм, подавление эмоций, особенности привязанности.

¶Социальные и ситуационные факторы

Атаки чаще возникают в периоды стресса — при утрате близкого, разводе, финансовых трудностях, на работе с высокой ответственностью. Роль играют и психоактивные вещества: кофеин, алкоголь, каннабиоиды, стимуляторы, а также отмена бензодиазепинов или антидепрессантов.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины по критериям DSM-5 или МКБ-10. Обязательно проводится дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда, тиреотоксикозом, астмой, эпилепсией, феохромоцитомой. Назначаются ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, анализ крови на тиреоидные гормоны, при необходимости — Холтеровское мониторирование.

¶Лечение

¶Психотерапия

Наиболее эффективным методом признана когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Ключевые техники:

• когнитивная реструктуризация — работа с катастрофическими интерпретациями телесных ощущений;
• дыхательные техники (замедленное дыхание с удлинённым выдохом) для купирования гипервентиляции;
• интероэкспозиция — контролируемое вызывание симптомов атаки (например, вращение на стуле для головокружения) с целью снижения страха перед ними;
• поведенческие эксперименты и постепенное расширение активности.

Эффективность КПТ подтверждена мета-анализами: у 60–80 % пациентов наблюдается значительное уменьшение частоты атак.

¶Фармакотерапия

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — препараты первой линии (например, сертралин, пароксетин).
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) — венлафаксин.
• Бензодиазепины (алпразолам, клоназепам) — для купирования острых эпизодов, применяются ограниченно из-за риска зависимости.
• Трициклические антидепрессанты (имипрамин) — исторически первый препарат, показавший эффективность при панике.

¶Образ жизни

Ограничение кофеина и алкоголя, регулярная аэробная нагрузка, соблюдение режима сна, отказ от курения. Физические упражнения по 150 минут в неделю снижают уровень базовой тревожности.

¶Прогноз

При адекватной терапии прогноз благоприятный: у большинства пациентов частота атак снижается в течение 6–12 месяцев. Без лечения паническое расстройство может перейти в хроническую форму с развитием агорафобии — страха открытых пространств и ситуаций, из которых трудно уйти.

¶Интересные факты

• Впервые паническое расстройство было описано в 1871 году немецким врачом Карлом Вестфалем как «агорафобия».
• Термин «паническая атака» ввёл в 1980 году Дональд Кляйн, предположивший её биологическую природу.
• У части пациентов атаки возникают во сне (ночные панические атаки), что часто пугает сильнее дневных.

Источники:

• МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств.
• DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Паническое расстройство».
• Бек А., Кларк Д. Когнитивная модель тревоги и паники.
• Смулевич А. Б. Депрессии в общей практике.