Панкреатобилиарная зона

Панкреатобилиарная зона — это анатомо-функциональная область, включающая поджелудочную железу (панкреас), внепечёночные желчные протоки, желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку. Данная зона объединена общностью эмбрионального происхождения, тесной топографической связью и функциональным взаимодействием органов, участвующих в пищеварении, всасывании и выделении желчи и панкреатического сока. Патологии панкреатобилиарной зоны составляют значительную часть заболеваний органов брюшной полости и требуют мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении.

Анатомия и топография

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа — орган смешанной секреции, расположенный забрюшинно на уровне I–II поясничных позвонков. Она состоит из головки, тела и хвоста. Головка окружена двенадцатиперстной кишкой в виде подковы, тело прилежит к задней стенке желудка, хвост достигает ворот селезёнки. Главный панкреатический проток (Вирсунгов проток) проходит вдоль всей железы и впадает в двенадцатиперстную кишку, чаще всего совместно с общим желчным протоком, образуя ампулу большого дуоденального сосочка (фатерова соска). Добавочный проток (Санториниев проток) открывается на малом дуоденальном сосочке.

Желчевыводящие пути

Внепечёночные желчные протоки включают правый и левый печёночные протоки, общий печёночный проток, пузырный проток и общий желчный проток (холедох). Общий желчный проток длиной 6–8 см проходит в печёночно-двенадцатиперстной связке, затем позади двенадцатиперстной кишки и через головку поджелудочной железы, открываясь в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь — грушевидный резервуар ёмкостью 30–70 мл, расположенный на нижней поверхности печени, служит для накопления и концентрирования желчи.

Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка — начальный отдел тонкой кишки, длиной 25–30 см, подковообразно охватывающий головку поджелудочной железы. В её нисходящей части открываются большой и малый дуоденальные сосочки, через которые выделяются желчь и панкреатический сок.

Физиология

Экзокринная функция поджелудочной железы

Поджелудочная железа вырабатывает панкреатический сок (1,5–2,5 л в сутки), содержащий ферменты (трипсин, химотрипсин, амилазу, липазу, нуклеазы) и бикарбонаты. Секреция регулируется нервными (блуждающий нерв) и гуморальными механизмами (секретин, холецистокинин). Панкреатический сок нейтрализует кислое содержимое желудка и расщепляет белки, жиры и углеводы.

Желчеобразование и желчевыделение

Желчь вырабатывается гепатоцитами (0,5–1,0 л в сутки), накапливается в желчном пузыре, где концентрируется в 5–10 раз. Желчь содержит желчные кислоты, фосфолипиды, холестерин, билирубин и электролиты. Она эмульгирует жиры, активирует липазу, способствует всасыванию жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и выведению билирубина. Выделение желчи регулируется холецистокинином, который сокращает желчный пузырь и расслабляет сфинктер Одди.

Основные заболевания

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Желчнокаменная болезнь — образование камней в желчном пузыре или протоках. Камни бывают холестериновыми, пигментными (билирубиновыми) и смешанными. Факторы риска: ожирение, женский пол, возраст старше 40 лет, беременность, сахарный диабет, цирроз печени. Клинически проявляется желчной коликой (острая боль в правом подреберье), диспепсией, при осложнениях — острым холециститом, холедохолитиазом, механической желтухой, панкреатитом. Диагностика: УЗИ, МРТ, ЭРХПГ. Лечение: холецистэктомия (лапароскопическая или открытая), при холедохолитиазе — эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Острый панкреатит

Острый панкреатит — асептическое воспаление поджелудочной железы с активацией ферментов в самой железе, что приводит к её аутолизу (самоперевариванию). Основные причины: желчнокаменная болезнь (билиарный панкреатит), алкоголизм, гиперлипидемия, травмы, инфекции, лекарства. Клиническая картина: сильная опоясывающая боль в эпигастрии, тошнота, рвота, лихорадка, тахикардия. Тяжёлые формы сопровождаются панкреонекрозом, абсцессами, псевдокистами, полиорганной недостаточностью. Диагностика: амилаза и липаза крови (повышены в 3–5 раз), УЗИ, КТ. Лечение: консервативное (голод, инфузионная терапия, анальгетики, антиферментные препараты) или хирургическое (некрэктомия, дренирование).

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы с фиброзом и кальцификацией. Этиология: алкоголь, билиарная патология, наследственность, аутоиммунные процессы. Симптомы: боль в эпигастрии, стеаторея (жирный стул), похудение, сахарный диабет. Диагностика: копрограмма, эластаза-1 кала, КТ, МРТ, ЭРХПГ. Лечение: диета (низкожировая), ферментные препараты (панкреатин), анальгетики, при осложнениях — хирургическое вмешательство.

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы — злокачественная опухоль, чаще всего протоковая аденокарцинома. Факторы риска: курение, хронический панкреатит, сахарный диабет, ожирение, наследственная предрасположенность. Ранние симптомы неспецифичны (потеря аппетита, похудение, боль в животе), позднее — механическая желтуха (при раке головки), тромбозы, асцит. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопическое УЗИ, биопсия. Лечение: хирургическое (панкреатодуоденальная резекция, операция Уиппла), химиотерапия, лучевая терапия, паллиативная помощь. Прогноз неблагоприятный из-за поздней диагностики.

Холецистит

Холецистит — воспаление желчного пузыря. Острый холецистит чаще всего связан с обтурацией пузырного протока камнем. Симптомы: боль в правом подреберье, симптом Мерфи (усиление боли при вдохе во время пальпации), лихорадка, лейкоцитоз. Хронический холецистит проявляется тупой болью, диспепсией. Диагностика: УЗИ, холецистография. Лечение: холецистэктомия, при остром холецистите — антибиотики, инфузионная терапия.

Холангит

Холангит — воспаление желчных протоков, обычно бактериальное, на фоне обструкции (камень, стриктура, опухоль). Симптомы: триада Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка, желтуха), пентада Рейнольдса (добавляются артериальная гипотензия и спутанность сознания). Диагностика: УЗИ, МРТ, ЭРХПГ. Лечение: антибиотики, эндоскопическая декомпрессия (папиллосфинктеротомия, стентирование).

Диагностика

Лабораторные методы

• Биохимический анализ крови: амилаза, липаза (панкреатит), билирубин (прямой и непрямой), щелочная фосфатаза, ГГТ (холестаз), АЛТ, АСТ (цитолиз гепатоцитов).
• Копрограмма: стеаторея, креаторея (недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
• Эластаза-1 кала: маркер экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
• Онкомаркеры: CA 19-9 (рак поджелудочной железы), CEA.

Инструментальные методы

• УЗИ: скрининг-метод для выявления камней, расширения протоков, кист, опухолей.
• КТ с контрастированием: детальная визуализация поджелудочной железы, забрюшинного пространства, оценка распространённости опухоли.
• МРТ и МРХПГ: неинвазивная визуализация желчных и панкреатических протоков, выявление стриктур, камней.
• Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ): высокая точность в диагностике опухолей поджелудочной железы, биопсия.
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): инвазивный метод, сочетающий эндоскопию и рентгенографию, используется для диагностики и лечения (папиллосфинктеротомия, стентирование).
• Чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ): при невозможности ЭРХПГ, для декомпрессии желчных протоков.

Лечение

Консервативное

• Диетотерапия: стол №5 по Певзнеру (ограничение жиров, жареного, острого, алкоголя).
• Ферментные препараты: панкреатин, креон, мезим (при недостаточности поджелудочной железы).
• Антибиотики: при бактериальных осложнениях (холангит, холецистит).
• Анальгетики: ненаркотические и наркотические (при остром панкреатите).
• Инфузионная терапия: коррекция водно-электролитных нарушений, дезинтоксикация.
• Урсодезоксихолевая кислота: растворение холестериновых камней (при ЖКБ).

Хирургическое

• Холецистэктомия: лапароскопическая или открытая (при ЖКБ, холецистите).
• Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла): при раке головки поджелудочной железы.
• Некрэктомия: при панкреонекрозе.
• Дренирование: псевдокист, абсцессов.
• Эндоскопические вмешательства: папиллосфинктеротомия, стентирование протоков, удаление камней.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от конкретного заболевания. При своевременной диагностике и лечении ЖКБ и холецистита прогноз благоприятный. Острый панкреатит лёгкой степени (отёчная форма) обычно заканчивается выздоровлением, тяжёлый панкреонекроз имеет летальность 15–30 %. Рак поджелудочной железы — один из наиболее агрессивных видов рака с 5-летней выживаемостью менее 10 % из-за поздней диагностики.

Профилактика включает:

• Рациональное питание с ограничением жиров, жареного, алкоголя.
• Поддержание нормальной массы тела.
• Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гиперлипидемия).
• Отказ от курения.
• Регулярное медицинское обследование (УЗИ органов брюшной полости) при наличии факторов риска.

Источники

1. Анатомия человека: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. М. Р. Сапина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита. — Российское общество хирургов, 2021.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. — Российское общество хирургов, 2020.
4. Руководство по гастроэнтерологии / под ред. В. Т. Ивашкина. — М.: Медицина, 2019.
5. Harrison's Principles of Internal Medicine. — 21st ed. — McGraw-Hill, 2022.