Парапарез — неврологический синдром¶

Парапарез — это частичное нарушение двигательной функции (парез) в обеих нижних конечностях, проявляющееся мышечной слабостью разной степени выраженности. Парапарез относится к синдромам двустороннего поражения двигательных путей на уровне спинного мозга, головного мозга или периферических нервов и выступает ключевым клиническим признаком целого ряда неврологических заболеваний. В отличие от параплегии (полного отсутствия движений в ногах) при парапарезе сохраняется возможность произвольных движений, хотя они ослаблены и ограничены.

¶Этиология

Причины парапареза многообразны и определяются уровнем поражения нервной системы:

• Сосудистые заболевания — ишемические и геморрагические инсульты спинного мозга, артериовенозные мальформации, стеноз позвоночных артерий.
• Дегенеративные заболевания — боковой амиотрофический склероз (БАС), первичный боковой склероз, дегенеративные миелопатии, в том числе поясничный стеноз позвоночника.
• Демиелинизирующие заболевания — рассеянный склероз, нейромиелит оптический (болезнь Девика), острый рассеянный энцефаломиелит.
• Инфекционные поражения — миелиты вирусной и бактериальной природы, туберкулёзный спондилит с компрессией спинного мозга, ВИЧ-ассоциированная миелопатия.
• Опухолевые процессы — экстрадуральные и интрадуральные опухоли спинного мозга, метастазы в позвоночник.
• Травмы — компрессионные переломы позвонков, повреждения спинного мозга.
• Аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, синдром Шегрена, васкулиты с вовлечением сосудов спинного мозга.
• Наследственные заболевания — наследственная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпеля — Лоррэна).
• Токсические и метаболические факторы — дефицит витамина B12, нитрозоиндуцированные миелопатии, алкогольная миелопатия.

¶Классификация

Парапарезы подразделяют по нескольким критериям.

По уровню поражения:

По тонусу мышц:

• Спастический парапарез — сопровождается повышением мышечного тонуса по спастическому типу, сухожильными рефлексами, патологическими рефлексами (Бабинского, Оппенгейма). Характерен для поражений пирамидных путей.
• Вялый парапарез — сопровождается снижением тонуса, арефлексией или гипорефлексией, атрофией мышц. Свойственен поражениям периферических нервов и передних рогов спинного мозга.
• Смешанный — сочетание признаков центрального и периферического поражения.

По течению:

• Острый (часы — сутки) — характерен для инсультов, компрессии, миелитов.
• Подострый (дни — недели) — демиелинизирующие заболевания, опухоли.
• Хронический прогрессирующий (месяцы — годы) — наследственные параплегии, нейродегенеративные заболевания.

¶Клинические проявления

Основной симптом — слабость в ногах, которая может варьировать от лёгкой неловкости походки до полной неспособности к самостоятельному передвижению. Дополнительно отмечаются:

• Повышение мышечного тонуса (при центральном парапарезе) или его снижение (при периферическом).
• Изменение сухожильных рефлексов — оживление или угасание.
• Патологические рефлексы стоп (Бабинского, Чаддока, Оппенгейма) при пирамидной недостаточности.
• Нарушения походки — спастическая, атаксическая, «шаркающая».
• Сенсорные расстройства — онемение, парестезии, нарушение вибрационной и проприоцептивной чувствительности.
• Тазовые нарушения — задержка или недержание мочи, запоры (при выраженном поражении спинного мозга).

¶Диагностика

Диагностический поиск включает:

1. Неврологический осмотр — оценка силы мышц по шкале MRC (0–5 баллов), тонуса, рефлексов, чувствительности, координации.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника и головного мозга — основной метод визуализации, выявляющий компрессию, демиелинизацию, опухоли, инфаркты.
3. Электронейромиография (ЭНМГ) — позволяет различить центральный и периферический характер поражения.
4. Лабораторные исследования — общий и биохимический анализ крови, маркеры воспаления, уровень витамина B12, серологические тесты на инфекции, антитела к аутоиммунным заболеваниям.
5. Люмбальная пункция с анализом ликвора — при подозрении на инфекционный или воспалительный миелит, рассеянный склероз.

¶Лечение

Терапия определяется причиной парапареза. При компрессионных процессах (опухоль, грыжа диска, стеноз) показано хирургическое вмешательство. При демиелинизирующих заболеваниях применяют кортикостероиды, плазмаферез, иммуносупрессивную терапию. При инфекционных миелитах проводят этиотропное противовирусное или антибактериальное лечение.

Симптоматическая терапия включает:

• Миорелаксанты (баклофен, тизанидин) при спастичности.
• Антихолинэстеразные препараты при нарушениях мочеиспускания.
• Обезболивающие средства при нейропатической боли.
• Антидепрессанты и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) при хроническом болевом синдроме.

¶Реабилитация

Реабилитационные мероприятия играют ключевую роль в поддержании функционального статуса пациентов с парапарезом:

• Лечебная физкультура с подбором индивидуальных упражнений для сохранения мышечной силы и подвижности суставов.
• Массаж и физиотерапевтические процедуры для профилактики контрактур и трофических нарушений.
• Ортопедическая коррекция — ортезы, бандажи, трости, ходунки, инвалидные коляски при выраженном парапарезе.
• Ботулинотерапия при стойкой спастичности.
• Трудотерапия и обучение самообслуживанию.

Прогноз зависит от причины и своевременности лечения: при остром компрессионном парапарезе, устранённом в ранние сроки, возможно полное восстановление; при нейродегенеративных заболеваниях (БАС, наследственная спастическая параплегия) парапарез носит прогрессирующий характер.

¶Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдун А. И. Клиническая неврология. — М.: Медицина.
• Воробьёв А. О., Парфёнов В. Е. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Дамулин И. В., Столяров И. Д. Неврологические синдромы: руководство для врачей.
• Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н. Неврология: справочник.