Тризм жевательной мускулатуры¶

Тризм жевательной мускулатуры — это тонический спазм жевательных мышц (преимущественно собственно жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц), приводящий к ограничению или полной невозможности открывания рта. В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии тризм рассматривается как симптом или осложнение, а не как самостоятельное заболевание. В отличие от контрактуры нижней челюсти (фиброзного или рубцового изменения тканей), тризм носит обратимый функциональный характер и связан с рефлекторным или патологическим повышением тонуса мышц.

¶Этиология и патогенез

Тризм развивается вследствие раздражения двигательных волокон тройничного нерва (третья ветвь — нижнечелюстной нерв) или самого нервно-мышечного аппарата. Основные причины делятся на несколько групп:

¶Воспалительные процессы

• Одонтогенные инфекции: перикоронит (воспаление тканей вокруг прорезывающегося зуба мудрости), острый или хронический периодонтит, остеомиелит челюсти, абсцессы и флегмоны жевательного пространства. Воспалительный экссудат и токсины раздражают нервные окончания, вызывая рефлекторный спазм.
• Воспаление височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС): артриты (инфекционные, ревматоидные, подагрические) и артрозы.
• Инфекционные заболевания: столбняк (классический симптом — тризм на ранних стадиях), бешенство, менингит, эпидемический паротит («свинка»).

¶Травматические и ятрогенные факторы

• Переломы нижней челюсти, вывихи ВНЧС.
• Осложнения после удаления зубов (особенно нижних восьмых), имплантации, операций на челюстях.
• Длительное нахождение в вынужденном положении с открытым ртом (например, при стоматологическом лечении или интубации трахеи).

¶Неврологические и системные причины

• Столбняк — одна из самых опасных причин: столбнячный токсин блокирует высвобождение глицина в синапсах, вызывая тонические судороги всех мышц, включая жевательные.
• Эпилепсия (приступы с тонической фазой).
• Истерический невроз (психогенный тризм, встречается редко).
• Приём некоторых лекарств: нейролептики (экстрапирамидные расстройства, включая тризм), антидепрессанты, противорвотные средства (метоклопрамид).
• Ботулизм (поражение нервно-мышечной передачи, но тризм не является ведущим симптомом).

¶Прочие

• Опухоли (доброкачественные и злокачественные) в области жевательных мышц, ВНЧС или основания черепа.
• Лучевая терапия на область головы и шеи (постлучевой тризм — фиброз мышц).

¶Клиническая картина

Основное проявление — невозможность или резкое ограничение открывания рта. В норме расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов при максимальном открывании составляет 40–50 мм. При тризме это расстояние сокращается до 10–20 мм (лёгкая степень), 5–10 мм (средняя) или менее 5 мм (тяжёлая степень — полный тризм, «челюстной замок»).

Сопутствующие симптомы:

• Напряжение и болезненность жевательных мышц при пальпации.
• Затруднённое глотание (дисфагия) и речь (дизартрия).
• Слюнотечение (гиперсаливация) из-за невозможности закрыть рот.
• При воспалительной природе — отёк, гиперемия, повышение местной и общей температуры.
• При столбняке — общие судороги, опистотонус, сардоническая улыбка (risus sardonicus).

Тризм может быть односторонним (асимметричное открывание рта) или двусторонним (симметричное ограничение). По течению различают острый (длится от нескольких часов до нескольких дней) и хронический (недели и месяцы) тризм.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и клинического осмотра. Врач (стоматолог, челюстно-лицевой хирург, невролог) оценивает степень открывания рта, пальпирует мышцы, проверяет наличие триггерных точек.

Инструментальные методы:

• Рентгенография челюстей и ВНЧС — для исключения переломов, вывихов, остеомиелита, патологии сустава.
• Ортопантомограмма (ОПТГ) — обзорный снимок всех зубов и челюстей.
• Компьютерная томография (КТ) — при подозрении на опухоли, абсцессы, глубокие флегмоны.
• Электромиография (ЭМГ) — регистрация электрической активности мышц; помогает отличить тризм от контрактуры и неврологических расстройств.
• Лабораторные анализы: общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ при воспалении), биохимия (С-реактивный белок), серологические тесты на столбняк, ботулизм.

Дифференциальная диагностика проводится с:

• Контрактурой нижней челюсти (рубцовые изменения после травм, ожогов, операций).
• Анкилозом ВНЧС (костное или фиброзное сращение суставных поверхностей).
• Вывихом нижней челюсти.
• Опухолями челюстей и мягких тканей.
• Симптомом «замка» при дисфункции ВНЧС.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от причины тризма. Основные направления:

¶Медикаментозная терапия

• Миорелаксанты центрального действия: тизанидин, баклофен, толперизон — для снижения мышечного тонуса.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, ибупрофен, кеторолак — при воспалительном генезе.
• Антибиотики (при одонтогенных инфекциях): пенициллины, цефалоспорины, метронидазол.
• Противосудорожные препараты (при эпилепсии, столбняке): диазепам, фенитоин.
• Антидоты (при столбняке): противостолбнячная сыворотка, иммуноглобулин.
• Местные анестетики: блокады жевательных мышц растворами лидокаина или бупивакаина (для снятия острого спазма).

¶Физиотерапия

• Тепловые процедуры (парафин, озокерит) — после стихания острого воспаления.
• Ультразвуковая терапия, фонофорез с гидрокортизоном.
• Электрофорез с миорелаксантами или анестетиками.
• Лазеротерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение).
• Лечебная физкультура (ЛФК) — пассивное и активное открывание рта, упражнения для жевательных мышц (механотерапия с использованием специальных устройств, например, TheraBite).

¶Хирургическое лечение

• Вскрытие и дренирование абсцессов, флегмон.
• Удаление причинного зуба (при перикороните, периодонтите).
• Артроцентез или артроскопия ВНЧС (при артрите).
• Миотомия (рассечение мышцы) или тенотомия при хроническом фиброзном тризме (редко).

¶Лечение основного заболевания

• При столбняке — госпитализация в реанимацию, введение сыворотки, миорелаксанты, искусственная вентиляция лёгких.
• При психогенном тризме — психотерапия, транквилизаторы.
• При лекарственном тризме — отмена или замена препарата.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от этиологии. При своевременном устранении причины (воспаление, травма, лекарственная интоксикация) тризм полностью обратим в течение нескольких дней или недель. При столбняке прогноз серьёзный, летальность достигает 10–20% даже при интенсивной терапии. Хронический тризм, вызванный лучевой терапией или рубцовыми изменениями, может сохраняться годами и требует длительной реабилитации.

Профилактика включает:

• Своевременное лечение кариеса, пульпита, периодонтита.
• Правильное удаление зубов мудрости (особенно нижних).
• Плановую вакцинацию против столбняка (согласно Национальному календарю профилактических прививок РФ).
• Осторожное применение нейролептиков и других препаратов, способных вызывать экстрапирамидные расстройства.
• Использование капп при бруксизме (скрежетании зубами) для снижения нагрузки на жевательные мышцы.

¶Интересные факты

• В Древнем Риме тризм называли «челюстным замком» (лат. trismus от греч. τρισμός — «скрежет, скрип»).
• Симптом «тризм» является одним из ранних диагностических признаков столбняка (наряду с ригидностью затылочных мышц и дисфагией).
• В спортивной медицине тризм может возникать у боксёров после удара в челюсть (травматический спазм жевательных мышц).