Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий¶

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — это форма нарушения сердечного ритма, при которой эпизоды фибрилляции предсердий (ФП) возникают спонтанно и прекращаются самостоятельно в течение 7 суток (чаще всего в течение 48 часов) без применения кардиоверсии. ФП представляет собой тахиаритмию, при которой предсердия сокращаются хаотично с частотой 350–600 импульсов в минуту, а желудочки получают нерегулярные, учащённые импульсы. Пароксизмальная форма относится к первой стадии течения ФП по классификации, предложенной Европейским обществом кардиологов (ESC) в 2010 году и уточнённой в документах 2020 и 2024 годов.

¶Классификация форм фибрилляции предсердий

По характеру течения выделяют четыре формы ФП:

Пароксизмальная форма считается наиболее ранней стадией заболевания. Со временем эпизоды могут удлиняться и учащаться, переходя в персистирующую и постоянную формы — этот процесс называется «ремоделированием» предсердий.

¶Эпидемиология

Фибрилляция предсердий — наиболее распространённая форма аритмии. По данным различных исследований, её распространенность в популяции составляет от 2 до 4 %, увеличиваясь с возрастом: среди лиц старше 80 лет ФП выявляется у 10–15 % пациентов. В России, по данным национальных регистров, ФП регистрируется у значительной части пациентов кардиологических стационаров и является частой причиной госпитализаций по поводу нарушений ритма. Пароксизмальная форма составляет, по разным оценкам, около 25–30 % всех случаев ФП.

¶Причины и факторы риска

К основным причинам развития пароксизмальной ФП относят:

• Артериальную гипертензию — наиболее частый фактор, выявляемый у 60–80 % пациентов;
• Ишемическую болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда;
• Пороки сердца, прежде всего митральный стеноз и недостаточность;
• Хроническую сердечную недостаточность;
• Гипертиреоз и другие эндокринные нарушения;
• Алкоголь — известен так называемый «праздничное сердце» (holiday heart), когда эпизоды ФП возникают после приёма больших доз алкоголя;
• Обструктивное апноэ сна;
• Миокардиты, кардиомиопатии;
• Наследственную предрасположенность — при семейных формах ФП выявлены мутации в генах, кодирующих ионные каналы предсердий.

У части пациентов пароксизмы ФП возникают без выявленной структурной патологии сердца — такая форма называется «идиопатической» или «лакунарной».

¶Клинические проявления

Симптомы пароксизмальной ФП зависят от частоты желудочковых сокращений и длительности эпизода. Многие пациенты отмечают:

• ощущение перебоев в работе сердца, «трепетания» или «замирания»;
• сердцебиение;
• одышку при физической нагрузке;
• слабость, головокружение;
• боль или дискомфорт в грудной клетке;
• снижение толерантности к нагрузке.

У части пациентов (до 30 %) пароксизмы ФП протекают бессимптомно и выявляются случайно — при регистрации ЭКГ, суточном мониторировании или при установке кардиостимулятора.

¶Осложнения

Главные опасности пароксизмальной ФП — это:

1. Тромбоэмболические осложнения. При ФП в ушке левого предсердия могут формироваться тромбы, которые с током крови попадают в мозг, вызывая ишемический инсульт. Риск инсульта при ФП без антикоагулянтной терапии в 5 раз выше, чем в общей популяции.
2. Тахикард-индуцированная кардиомиопатия — развитие сердечной недостаточности при длительных тахиаритмических эпизодах.
3. Гемодинамическая нестабильность — при очень частом желудочковом ритме.

¶Диагностика

Диагноз пароксизмальной ФП устанавливается на основании данных электрокардиографии. На ЭКГ регистрируются:

• отсутствие зубцов P;
• нерегулярные интервалы R–R;
• частые (до 350–600 в минуту) волны фибрилляции предсердий.

Для документирования кратковременных пароксизмов применяют:

• Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) — стандарт диагностики, позволяющий зафиксировать эпизод длительностью от 30 секунд;
• Электронные мониторы длительного наблюдения (например, носимые регистраторы, имплантируемые петлевые рекордеры);
• Эхокардиографию — для оценки размеров предсердий, систолической и диастолической функции, выявления структурных изменений;
• Лабораторные анализы — уровень тиреотропного гормона, электролитов, функции почек;
• Чреспищеводную эхокардиографию — для исключения тромбов в ушке левого предсердия перед кардиоверсией.

¶Лечение

¶Контроль частоты желудочковых сокращений

Цель — уменьшить частоту сердечных сокращений до целевых значений (обычно менее 110 в минуту в покое). Используют бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), при необходимости — дигоксин.

¶Контроль ритма

Восстановление и поддержание синусового ритма проводят с помощью:

• Антиаритмических препаратов — пропафенон, флекаинид, соталол, амиодарон, дронедарон;
• Электрической кардиоверсии — при нестабильной гемодинамике или неэффективности фармакотерапии;
• Радиочастотной абляции — катетерная процедура, при которой с помощью радиочастотной энергии разрушаются очаги аритмии в области устьев лёгочных вен. Метод является рекомендованным вторым линией терапии при симптомной пароксизмальной ФП и позволяет достичь длительной ремиссии у значительной части пациентов.

¶Антикоагулянтная терапия

Профилактика инсульта проводится на основе шкалы CHA₂DS₂-VASc. Пациентам с высоким риском (мужчины ≥ 2 баллов, женщины ≥ 3 баллов) назначают пероральные антикоагулянты — варфарин или прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан). Оценка риска кровотечения проводится по шкале HAS-BLED.

¶Прогноз

При адекватной терапии прогноз при пароксизмальной форме ФП относительно благоприятный. Контроль частоты ритма, профилактика тромбоэмболий и коррекция факторов риска позволяют существенно снизить риск инсульта и сердечной недостаточности. Регулярное наблюдение кардиолога и динамическая оценка риска тромбоэмболий являются обязательными элементами ведения пациентов.

¶Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция предсердий» (редакция 2020 и 2024 годов)
• Рекомендации ESC по ведению фибрилляции предсердий (2020, 2024)
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению аритмий сердца (пересмотр 2021 года)
• Литература по кардиологии: учебники и обзорные статьи по нарушениям сердечного ритма