ПерИанальный венозный тромбоз¶
Перианальный венозный тромбоз — это острое тромботическое поражение подкожных венозных сплетений в области заднего прохода, проявляющееся болезненным уплотнением («шишкой») в перианальной зоне. По сути, процесс представляет собой наружный геморрой в стадии острого тромбоза геморроидальных узлов, однако термин «перианальный тромбоз» шире и включает тромбоз наружных вен анального края, не связанных непосредственно с геморроидальным сплетением. Состояние относится к проктологической патологии и является одной из наиболее частых причин неотложного обращения к колопроктологу.
¶Эпидемиология и значение
Заболеваемость в популяции точно не установлена: многие пациенты не обращаются за медицинской помощью из-за деликатности проблемы. По данным российских и зарубежных проктологов, острый геморрой с тромбозом составляет до 75 % всех неотложных проктологических состояний. Пик обращаемости приходится на возраст 30–60 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой. Тромбоз наружного геморроидального узла занимает первое место среди причин острой перианальной боли.
¶Этиология и патогенез
Основной механизм — застой крови в кавернозных тельцах геморроидального сплетения с последующим образованием тромба в подкожной вене. К предрасполагающим факторам относят:
- хронические запоры и длительное натуживание при дефекации;
- малоподвижный образ жизни, длительное сидение;
- подъём тяжестей, интенсивные физические нагрузки;
- беременность и роды;
- злоупотребление алкоголем и острой пищей;
- воспалительные заболевания кишечника;
- нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов.
Тромб, как правило, формируется в подкожной вене наружного геморроидального сплетения, что и обусловливает локализацию уплотнения ниже зубчатой линии анального канала. В редких случаях тромбоз затрагивает внутренние геморроидальные узлы с их ущемлением в анальном канале.
¶Классификация
По МКБ-10 состояние кодируется как I84.1 «Геморрой с тромбозом» (внутренний) или I84.5 «Наружный геморрой с тромбозом». По степени тяжести выделяют:
- I степень — тромбоз без воспаления: плотное болезненное уплотнение синюшного цвета, кожа над ним не изменена.
- II степень — тромбоз с воспалением окружающих тканей: гиперемия, отёк перианальной кожи.
- III степень — тромбоз с воспалением и некрозом кожи или ущемлением внутреннего узла.
¶Клиническая картина
Основные симптомы:
- внезапная резкая боль в заднем проходе, нарастающая в первые 24–48 часов;
- ощущение инородного тела, «шишки» в области ануса;
- болезненность при ходьбе, сидении, дефекации;
- кровянистые выделения из прямой кишки (обычно скудные);
- зуд и жжение в перианальной области.
При осмотре определяется округлое уплотнение синюшного или багрового цвета диаметром от 3–5 мм до 2 см и более, резко болезненное при пальпации. При III степени возможно появление участков некроза кожи над тромбом.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины и данных осмотра — пальцевого исследования прямой кишки и аноскопии. Дополнительные методы (УЗДС анального канала, коагулограмма) назначаются при рецидивирующем течении или подозрении на системную коагулопатию. Дифференциальную диагностику проводят с парапроктитом, анальной трещиной, опухолями перианальной области, болезнью Крона с перианальными свищами.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
Основной метод при I–II степени. Включает:
- местные антикоагулянты (гепариновая мазь, препараты с троксерутином);
- венотоники (детралекс, флебодиа) для улучшения венозного оттока;
- нестероидные противовоспалительные средства для купирования боли;
- слабительные (лактулоза, макрогол) для нормализации стула;
- сидячие ванночки с тёплой водой или отварами трав.
При своевременно начатом консервативном лечении болевой синдром обычно стихает за 7–14 дней, тромб рассасывается, уплотнение уменьшается.
¶Хирургическое лечение
Показано при III степени, неэффективности консервативной терапии в течение 48–72 часов, рецидивирующем течении. Основные вмешательства:
- тромбэктомия — вскрытие узла и удаление тромба под местной анестезией (малоинвазивная операция, дающая быстрое облегчение боли);
- геморроидэктомия — иссечение узла с тромбом, применяется при рецидивах и III степени.
¶Профилактика
Профилактические меры сводятся к нормализации стула, увеличению физической активности, ограничению алкоголя и острой пищи, отказу от длительного сидения. При беременности рекомендуется ношение компрессионного белья и профилактический приём венотоников по назначению врача.
¶Прогноз
При своевременном лечении прогноз благоприятный. Возможны рецидивы, особенно при сохранении провоцирующих факторов. Осложнения (некроз тканей, кровотечение, присоединение инфекции) развиваются редко и обычно связаны с поздним обращением за медицинской помощью.
Источники:
- Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России «Геморрой»
- Национальные клинические рекомендации МЗ РФ по колопроктологии
- Проктология: национальное руководство / под ред. И. Л. Трестьянского, В. И. Чаговца
- Справочник МКБ-10, рубрика I84