Первичный билиарный цирроз печени¶

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ; в современной международной терминологии — первичный билиарный холангит) — хроническое аутоиммунное заболевание печени, при котором происходит прогрессирующее негнойное деструктивное воспаление мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. Разрушение протоков нарушает отток жёлчи, что приводит к холестазу, фиброзу и в исходе — к циррозу печени. Заболевание относится к группе аутоиммунных болезней печени наряду с аутоиммунным гепатитом и первичным склерозирующим холангитом.

¶История изучения

Заболевание впервые описал в 1851 году британский врач Джон Аддисон под названием «идиопатическая холемия». Термин «первичный билиарный цирроз» закрепился в середине XX века. В 1965 году американская исследовательница Дебора Доньяк обнаружила у пациентов антимитохондриальные антитела (АМА), что стало ключевым диагностическим маркером. В 2014–2015 годах международные сообщества гепатологов рекомендовали переименовать болезнь в «первичный билиарный холангит», поскольку термин «цирроз» не отражает ранние стадии, когда фиброза ещё нет.

¶Эпидемиология

ПБЦ встречается во всех регионах мира, но неравномерно. Заболеваемость выше в Северной Европе и Северной Америке — от 20 до 40 случаев на 100 тысяч населения. В России точных эпидемиологических данных мало, однако распространённость оценивается как сопоставимая с европейской. Соотношение женщин и мужчин составляет примерно 9:1. Средний возраст начала — 50–60 лет, хотя болезнь может манифестировать в любом возрасте. Семейные случаи регистрируются у 1–6 % родственников первой линии, что указывает на генетическую предрасположенность.

¶Этиология и патогенез

Причины болезни до конца не установлены. Ведущую роль отводят аутоиммунному механизму: иммунная система атакует эпителий жёлчных протоков (холангиоциты). Обнаруживаются специфические антимитохондриальные антитела (в 90–95 % случаев), направленные против ферментов внутренней мембраны митохондрий, прежде всего пируватдегидрогеназного комплекса.

Провоцирующие факторы:

• генетическая предрасположенность (связь с генами HLA);
• воздействие факторов окружающей среды (инфекции, токсины, курение);
• нарушения регуляции иммунного ответа с преобладанием Th1-лимфоцитов.

Патогенез включает повреждение холангиоцитов, накопление жёлчных кислот в печени, воспалительную инфильтрацию и постепенное замещение ткани соединительной. Холестаз ведёт к фиброзу, а затем к циррозу и портальной гипертензии.

¶Клиническая картина

На ранних стадиях болезнь часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при анализе крови. По мере прогрессирования появляются:

• выраженная утомляемость и слабость;
• кожный зуд (часто первый симптом, усиливается ночью);
• желтуха;
• ксантелазмы и ксантомы (отложения холестерина);
• тёмная моча и светлый кал;
• боли в правом подреберье;
• признаки портальной гипертензии на поздних стадиях.

¶Диагностика

Диагноз строится на сочетании лабораторных, серологических и инструментальных данных.

Дифференциальную диагностику проводят с аутоиммунным гепатитом, первичным склерозирующим холангитом, лекарственным поражением и обструкцией жёлчных путей.

¶Лечение

Основу терапии составляет урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — препарат первой линии, замедляющий прогрессирование и улучшающий прогноз. При недостаточном ответе применяют обетихолевую кислоту, а также фибраты (например, фенофибрат). Симптоматически назначают холестирамин против зуда, витамины A, D, E, K при дефиците. На терминальной стадии единственным радикальным методом остаётся трансплантация печени. Пациентам показаны диета с ограничением жиров, наблюдение у гепатолога и контроль плотности костной ткани из-за риска остеопороза.

¶Прогноз и осложнения

Без лечения ПБЦ прогрессирует в течение 10–15 лет до цирроза. Основные осложнения — портальная гипертензия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, печёночная недостаточность, остеопороз, гиперлипидемия. При своевременной терапии УДХК выживаемость приближается к популяционной. Прогноз оценивают по биохимическому ответу на лечение и шкалам (например, модели MELD).

¶Значение и исследования

ПБЦ остаётся моделью для изучения аутоиммунных механизмов поражения печени. В России пациенты наблюдаются в гепатологических центрах, действуют профильные общества и пациентские организации. Продолжаются исследования новых препаратов и генетических факторов риска.

Источники: клинические рекомендации по диагностике и лечению первичного билиарного холангита; руководства по гепатологии; материалы Всемирной организации здравоохранения; публикации по аутоиммунным заболеваниям печени.