Плеторический синдром¶

Плеторический синдром — это комплекс симптомов, обусловленный избыточным притоком крови к сердцу и повышением объёма циркулирующей крови (ОЦК), что ведёт к перегрузке сердечных камер, их дилатации и развитию сердечной недостаточности. Термин происходит от греческого plethorē — «полнота, избыток». В клинической практике чаще используется понятие «плетора» как избыточное кровенаполнение, а «плеторический синдром» описывает состояние, при котором сердце вынуждено работать в условиях хронической объёмной перегрузки.

¶Этиология

Основные причины развития плеторического синдрома связаны с состояниями, увеличивающими объём циркулирующей крови или создающими артериовенозные шунты:

• Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОБЛ) — классическая причина. Гипоксия и гиперкапния вызывают рефлекторную вазодилатацию лёгочных сосудов, повышение давления в малом круге кровообращения и перегрузку правых отделов сердца (лёгочное сердце).
• Артериовенозные мальформации и свищи — врождённые или приобретённые соустья между артериями и венами, минующие капиллярное русло. К ним относятся артериовенозные мальформации лёгких, синдром Ослера — Вебера — Рандю (наследственная геморрагическая телеангиэктазия), артериовенозные свищи почек, печени, головного мозга.
• Тяжёлые анемии — компенсаторное увеличение сердечного выброса для обеспечения тканей кислородом.
• Беременность — физиологическое увеличение ОЦК на 30–50 %.
• Хронические заболевания почек — задержка жидкости и натрия, анемия.
• Миелопролиферативные заболевания — эритроцитоз, полицитемия.
• Экзогенные факторы — длительное применение кортикостероидов, эритропоэтина, анаболических стероидов.

¶Патогенез

В основе патогенеза лежит увеличение венозного возврата к сердцу. При артериовенозных шунтах кровь, минуя резистивные капилляры, поступает напрямую из артерий в вены, что резко снижает периферическое сопротивление и повышает венозное давление. Сердце реагирует на объёмную перегрузку по закону Франка — Старлинга: увеличивается конечный диастолический объём желудочков, растёт ударный объём и сердечный выброс. При длительном воздействии развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда, затем дилатация камер и, в конечном итоге, застойная сердечная недостаточность.

При ХОБЛ ведущую роль играет повышение давления в лёгочной артерии (лёгочная гипертензия), что создаёт постнагрузку для правого желудочка. Правый желудочек, тонкостенный и менее приспособленный к высокому давлению, быстро декомпенсируется.

¶Клиническая картина

Симптоматика определяется причиной и стадией процесса:

• Со стороны сердца: одышка при физической нагрузке, тахикардия, сердцебиение, периферические отёки, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит.
• Со стороны лёгких: кашель, кровохарканье (при лёгочных артериовенозных мальформациях), прогрессирующая одышка.
• Общие: слабость, снижение толерантности к нагрузке, цианоз.

При физикальном обследовании выявляется расширение границ сердца, акцент II тона над лёгочной артерией, систолический шум над митральным и трикуспидальным клапанами (относительная недостаточность из-за дилатации).

¶Диагностика

• Эхокардиография — ключевой метод: дилатация правых отделов, снижение фракции выброса правого желудочка, признаки лёгочной гипертензии, выявление артериовенозных шунтов.
• Рентгенография органов грудной клетки — кардиомегалия, усиление лёгочного рисунка, тени мальформаций.
• Компьютерная томография с контрастированием — визуализация артериовенозных мальформаций.
• Ангиография — «золотой стандарт» диагностики сосудистых мальформаций.
• Общий анализ крови — выявление анемии или эритроцитоза.
• Электрокардиография — признаки гипертрофии правых отделов: правограмма, отклонение электрической оси сердца вправо, признаки перегрузки правого предсердия.

¶Лечение

Тактика зависит от причины:

• Хирургическая коррекция — резекция или эмболизация артериовенозных мальформаций, что приводит к регрессу симптомов.
• Лечение основного заболевания — бронходилататоры и кортикостероиды при ХОБЛ, коррекция анемии, терапия хронической болезни почек.
• Симптоматическая терапия — диуретики для уменьшения объёма циркулирующей крови, ингибиторы АПФ, антикоагулянты при тромбоэмболических осложнениях.
• Кислородотерапия при гипоксии.

¶Прогноз

Прогноз определяется причиной и своевременностью лечения. После хирургической коррекции артериовенозных мальформаций возможно полное выздоровление. При ХОБЛ и других хронических заболеваниях плеторический синдром носит прогрессирующий характер и ухудшает прогноз основного заболевания.

¶Историческая справка

Понятие «плетора» восходит к античной медицине и гуморальной теории Гиппократа, где избыток крови считался одной из четырёх основных причин болезней. В современной кардиологии термин утратил гуморальный смысл и используется для описания объёмной перегрузки сердца.

¶Источники

• Мазнев Н. И. Кардиология: национальное руководство
• Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система
• Харрисон. Принципы внутренней медицины
• Справочник по кардиологии (пер. с англ.)