Пневмоцефалия

Пневмоцефалия — это патологическое состояние, характеризующееся наличием воздуха или другого газа в полости черепа, а именно в субарахноидальном пространстве, желудочках мозга или паренхиме головного мозга. В норме внутричерепное пространство герметично и не содержит газа. Пневмоцефалия является вторичным состоянием, возникающим в результате нарушения герметичности черепа и мозговых оболочек, что приводит к поступлению воздуха из окружающей среды или из околоносовых пазух. Состояние может быть как бессимптомным, так и проявляться тяжелой неврологической симптоматикой, вплоть до летального исхода. Впервые термин был введен в медицинскую литературу в начале XX века.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Основной причиной пневмоцефалии является сообщение между внутричерепным пространством и внешней средой или воздухоносными полостями. Наиболее распространенные этиологические факторы включают:

• Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Переломы основания черепа, особенно с вовлечением решетчатой, лобной или клиновидной пазух, являются самой частой причиной. При переломе костей, образующих стенки околоносовых пазух, воздух может проникать в полость черепа при кашле, чихании или сморкании.
• Нейрохирургические вмешательства. Послеоперационная пневмоцефалия возникает при нарушении герметичности твердой мозговой оболочки, особенно при операциях на задней черепной ямке, эндоскопических вмешательствах или дренировании желудочков.
• Инфекционные процессы. Гнойные синуситы, остеомиелит костей черепа, абсцессы головного мозга, вызванные газообразующей микрофлорой (например, Clostridium perfringens), могут приводить к образованию газа непосредственно в полости черепа.
• Опухоли. Новообразования, разрушающие костные структуры и сообщающиеся с пазухами, могут стать причиной пневмоцефалии.
• Ятрогенные факторы. Люмбальная пункция, эпидуральная анестезия, установка вентрикулярных дренажей, баротравма при искусственной вентиляции легких.

Механизм развития

Патогенез пневмоцефалии основан на принципе «клапанного механизма» или «эффекта бутылки с газировкой». При повреждении твердой мозговой оболочки и кости воздух поступает в полость черепа, когда давление в окружающей среде (или в пазухах) превышает внутричерепное давление (ВЧД). Это происходит при кашле, чихании, натуживании. После прекращения действия фактора ликвор или ткань мозга могут перекрыть дефект, препятствуя обратному выходу воздуха. Другой механизм — «вакуумный» — возникает при снижении ВЧД (например, после дренирования ликвора), когда воздух засасывается в полость черепа через дефект.

Классификация

Пневмоцефалию классифицируют по нескольким признакам.

По локализации скопления газа

• Экстрадуральная — газ между костями черепа и твердой мозговой оболочкой.
• Субдуральная — газ под твердой мозговой оболочкой, над паутинной.
• Субарахноидальная — газ в подпаутинном пространстве.
• Вентрикулярная — газ в желудочках мозга (пневмовентрикул).
• Интрапаренхиматозная — газ в ткани мозга.
• Смешанная — сочетание нескольких локализаций.

По времени возникновения

• Травматическая — возникает непосредственно после травмы.
• Послеоперационная — развивается в раннем или позднем послеоперационном периоде.
• Спонтанная — возникает без явной травмы или операции, часто на фоне инфекции или опухоли.

По клиническому течению

• Напряженная пневмоцефалия — скопление газа под давлением, приводящее к сдавлению мозга, смещению срединных структур и повышению ВЧД. Требует экстренного хирургического вмешательства.
• Ненапряженная (простая) пневмоцефалия — газ не создает значительного давления, часто протекает бессимптомно или с минимальными симптомами.

Клиническая картина

Симптоматика пневмоцефалии варьирует от полного отсутствия проявлений до тяжелой неврологической симптоматики. Ключевым симптомом, особенно при травматической этиологии, является симптом «плеска» (шум плеска при сотрясении головы, также известный как симптом Брунса). Другие возможные проявления:

• Головная боль, часто усиливающаяся при перемене положения тела.
• Тошнота и рвота.
• Головокружение.
• Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц) при раздражении оболочек.
• Очаговая неврологическая симптоматика (парезы, афазия, нарушение зрения) зависит от локализации и объема газа.
• Судороги.
• Нарушение сознания от оглушения до комы.
• При напряженной пневмоцефалии — быстрое нарастание внутричерепной гипертензии, вклинение мозга.

Диагностика

Основным методом диагностики является компьютерная томография (КТ) головного мозга. На КТ-снимках воздух визуализируется в виде участков с крайне низкой плотностью (темные зоны), с четкими границами. КТ позволяет определить локализацию, объем газа, наличие напряженной пневмоцефалии (смещение срединных структур, компрессия желудочков). Магнитно-резонансная томография (МРТ) менее чувствительна к воздуху, но может быть полезна для оценки сопутствующего повреждения мягких тканей. Обзорная краниография может выявить уровень «воздух-жидкость» в полости черепа, но в настоящее время используется редко. Для выявления источника поступления воздуха (например, ликворной фистулы) может применяться КТ-цистернография с контрастом.

Лечение

Тактика лечения зависит от объема газа, наличия напряженной пневмоцефалии, причины состояния и общего статуса пациента.

Консервативное лечение

При бессимптомной или малосимптомной ненапряженной пневмоцефалии с небольшим объемом газа возможно выжидательное наблюдение. Пациенту рекомендуется:

• Строгий постельный режим с приподнятым головным концом кровати.
• Исключение натуживания, кашля, чихания, сморкания.
• Профилактика запоров.
• Оксигенотерапия (вдыхание 100% кислорода) ускоряет резорбцию азота из воздуха, что способствует рассасыванию газа.

Хирургическое лечение

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

• Напряженная пневмоцефалия с признаками сдавления мозга.
• Прогрессирующее увеличение объема газа.
• Наличие ликворной фистулы (требует ее пластического закрытия).
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии.
• Инфицированная пневмоцефалия (абсцесс).

Методы хирургического лечения:

• Эвакуация газа — через фрезевое отверстие или с помощью пункции желудочков (вентрикулостомия).
• Устранение источника поступления воздуха — пластика дефекта твердой мозговой оболочки и кости, санация околоносовых пазух.
• Дренирование — установка наружного вентрикулярного дренажа для отведения газа и ликвора.

Прогноз и осложнения

Прогноз при пневмоцефалии зависит от причины, объема газа, своевременности лечения. При ненапряженных формах и адекватной терапии прогноз благоприятный. Летальность при напряженной пневмоцефалии без лечения может достигать 50%. Осложнения включают:

• Внутричерепная гипертензия и вклинение мозга.
• Менингит, менингоэнцефалит (при инфицировании).
• Ликворея (истечение спинномозговой жидкости).
• Формирование абсцесса мозга.
• Рецидив пневмоцефалии.

Исторические сведения

Первое описание пневмоцефалии приписывают французскому врачу Р. Лекуанту (R. Lecomte) в 1913 году. Термин «пневмоцефалия» был предложен в 1914 году американским нейрохирургом У. Пенфилдом (W. Penfield). До внедрения КТ в 1970-х годах диагноз ставился редко, в основном на аутопсии или при краниографии. С развитием нейрохирургии и травматологии частота выявления пневмоцефалии значительно возросла.