Подагра: симптомы и клинические проявления¶

Подагра — хроническое системное заболевание, связанное с нарушением обмена пуринов, при котором в крови повышается уровень мочевой кислоты, а её соли (ураты) откладываются в тканях, прежде всего в суставах и почках. Основное проявление болезни — острый подагрический артрит, сопровождающийся интенсивной болью, отёком и покраснением поражённого сустава. Заболевание известно с древности: термин происходит от греческого «подагра» («капкан для ног»), а Гиппократ описывал характерные приступы ещё в V веке до н. э.

¶Механизм развития

В основе подагры лежит гиперурикемия — стойкое повышение концентрации мочевой кислоты в плазме крови. Мочевая кислота образуется при распаде пуриновых оснований, которые поступают с пищей (мясо, субпродукты, морепродукты, пиво) и синтезируются в организме. При избытке уратов и снижении их выведения почками соли откладываются в виде кристаллов в суставных хрящах, сухожилиях, синовиальной оболочке и почках.

Кристаллы урата натрия запускают воспалительную реакцию: активируются нейтрофилы, высвобождаются медиаторы воспаления, что и обусловливает клиническую картину приступа. Уровень мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л у мужчин и выше 360 мкмоль/л у женщин считается фактором риска.

¶Основные симптомы

¶Острый подагрический приступ

Классический признак подагры — внезапный, чаще ночной приступ артрита с поражением одного сустава.

Боль. Интенсивная, пульсирующая, быстро нарастающая. Нередко достигает такой силы, что даже прикосновение простыни к суставу вызывает страдание.
Покраснение и отёк. Кожа над суставом становится багрово-синюшной, блестящей, горячей на ощупь; мягкие ткани вокруг отёчны.
Ограничение подвижности. Сустав увеличивается в объёме, движения резко болезненны.
Общие симптомы. Возможны субфебрильная температура, озноб, общее недомогание, лейкоцитоз в анализе крови.

Приступ развивается за несколько часов и стихает в течение 3–10 дней даже без лечения, однако со временем частота атак растёт.

¶Типичная локализация

Наиболее часто поражается первый плюснефаланговый сустав (основание большого пальца стопы) — так называемая подагра большого пальца. Реже вовлекаются суставы стопы, голеностопный, коленный, локтевой, суставы кистей. Для подагры характерна асимметричность и моноартрит (поражение одного сустава) в начале болезни.

¶Хроническая подагра

При длительном течении и отсутствии лечения приступы учащаются, в процесс вовлекаются новые суставы, формируется хронический подагрический артрит. Его признаки:

стойкая деформация суставов, утренняя скованность;
тофусы — подкожные узелки из отложений уратов, локализующиеся на ушных раковинах, локтях, пальцах, стопах; иногда они вскрываются с выделением белой крошковатой массы;
уратная нефропатия — поражение почек вплоть до мочекаменной болезни и почечной недостаточности;
сопутствующие метаболические нарушения: ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа.

¶Факторы риска

мужской пол (мужчины болеют в 3–4 раза чаще);
возраст старше 40 лет;
наследственная предрасположенность;
избыточное употребление мяса, субпродуктов, морепродуктов, алкоголя (особенно пива);
приём некоторых лекарств (диуретики, низкие дозы аспирина);
хроническая болезнь почек, метаболический синдром.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, уровня мочевой кислоты в крови и данных инструментальных исследований. «Золотой стандарт» подтверждения — обнаружение кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии. Дополнительно применяют рентгенографию, УЗИ и двухэнергетическую компьютерную томографию, выявляющую отложения уратов в тканях.

¶Дифференциальная диагностика

Подагрический приступ необходимо отличать от:

септического артрита (требует срочного лечения антибиотиками);
реактивного и псориатического артрита;
ревматоидного артрита;
остеоартрита с реактивным синовитом.

¶Лечение и профилактика

Терапия включает два направления: купирование острого приступа и снижение уровня мочевой кислоты. В остром периоде применяют нестероидные противовоспалительные средства, колхицин, глюкокортикоиды. Для базисной терапии используют аллопуринол и фебуксостат, а также урикозурические препараты. Важны диета с ограничением пуринов, отказ от алкоголя, снижение массы тела, достаточное потребление жидкости.

¶Значение и распространённость

Подагра встречается у 1–2 % взрослого населения, преимущественно в развитых странах, что связывают с характером питания и ростом продолжительности жизни. В России распространённость также увеличивается. Заболевание существенно снижает качество жизни и при отсутствии контроля приводит к стойкой инвалидизации, поэтому раннее выявление симптомов и своевременная терапия имеют ключевое значение.

Источники: клинические рекомендации по подагре, руководства по ревматологии, материалы Всемирной организации здравоохранения, данные медицинских энциклопедий.