Повышенный тиреотропный гормон¶
Повышенный тиреотропный гормон (ТТГ) — состояние, при котором концентрация тиреотропина в сыворотке крови превышает верхнюю границу референсного интервала лаборатории (как правило, 4,0–4,5 мМЕ/л, хотя диапазоны различаются). ТТГ вырабатывается передней долей гипофиза и регулирует функцию щитовидной железы: он стимулирует синтез и секрецию тиреоидных гормонов — тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Повышение ТТГ, как правило, отражает реакцию гипофиза на дефицит тиреоидных гормонов и является основным лабораторным признаком первичного гипотиреоза.
¶Физиология регуляции
Работа системы «гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа» построена на принципе отрицательной обратной связи. Гипоталамус секретирует тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который стимулирует высвобождение ТТГ из тиреотрофов передней доли гипофиза. ТТГ, в свою очередь, связывается с рецепторами тироцитов щитовидной железы и запускает продукцию Т4 и Т3. При достаточном уровне тиреоидных гормонов в крови они подавляют секрецию ТТГ; при снижении Т4/Т3 торможение ослабевает и ТТГ растёт. Именно поэтому изолированное повышение ТТГ при нормальном Т4 свидетельствует о скрытом (субклиническом) гипотиреозе, а повышение ТТГ в сочетании с низким Т4 — о манифестном.
¶Основные причины
Наиболее частая причина повышенного ТТГ — первичный гипотиреоз, обусловленный снижением гормонпродуцирующей функции самой щитовидной железы. К основным этиологическим факторам относят:
- Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) — ведущая причина гипотиреоза в йоддефицитных регионах; в России заболеваемость им в последние десятилетия растёт.
- Дефицит йода — распространённая в ряде регионов России проблема, ведущая к компенсаторному увеличению щитовидной железы и повышению ТТГ.
- Послеоперационное состояние — после тиреоидэктомии по поводу зоба или рака щитовидной железы.
- Лечение радиоактивным йодом (I-131) при диффузном токсическом зобе.
- Врождённый гипотиреоз — выявляется неонатальным скринингом на 3–5-й день жизни.
- Приём некоторых литийсодержащих препаратов, амиодарона и других средств, влияющих на тиреоидный обмен.
Реже причиной изолированного повышения ТТГ служат аденома гипофиза, синдром эутиреоидной болезни, резистентность тканей к тиреоидным гормонам, а также беременность (в I триместре лёгкий рост ТТГ считается вариантом нормы).
¶Симптомы
Признаки повышенного ТТГ определяются не столько самим гормоном, сколько сопутствующим дефицитом тиреоидных гормонов. К типичным проявлениям относятся: прибавка массы тела, утомляемость, сонливость, зябкость, сухость кожи, запоры, снижение памяти и внимания, брадикардия, депрессивные состояния, нарушения менструального цикла у женщин. При субклиническом гипотиреозе симптомы часто отсутствуют или стёрты, и состояние выявляется только по лабораторным данным.
¶Диагностика
Основа диагностики — лабораторный анализ крови на ТТГ с одновременным определением свободного Т4. При ТТГ выше верхней границы нормы и нормальном свободном Т4 говорят о субклиническом гипотиреозе; при повышенном ТТГ и пониженном свободном Т4 — о манифестном. Дополнительно исследуют антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) для подтверждения аутоиммунного тиреоидита, проводят УЗИ щитовидной железы. Важно учитывать, что уровень ТТГ колеблется в течение суток (максимум ночью), а также снижается при тяжёлых соматических заболеваниях, приёме глюкокортикоидов и допамина.
¶Лечение
При манифестном гипотиреозе показана заместительная терапия левотироксином (синтетический аналог Т4). Доза подбирается индивидуально: молодым пациентам обычно назначают полную заместительную дозу (1,6 мкг/кг массы тела в сутки), пожилым и лицам с кардиальной патологией — с малых доз с постепенным титрованием. Контроль ТТГ проводят через 6–8 недель после подбора дозы; при достижении эутиреоидного состояния — не реже одного раза в год.
При субклиническом гипотиреозе тактика неоднозначна: при ТТГ выше 10 мМЕ/л, наличии АТ-ТПО, беременности или планировании беременности заместительную терапию, как правило, начинают. При ТТГ в интервале 4,5–10 мМЕ/л и отсутствии антител лечение может быть отложено с контролем уровня гормонов каждые 3–6 месяцев.
¶Особые состояния
Во время беременности целевые значения ТТГ снижаются: в I триместре верхней границей считают 2,5 мМЕ/л для большинства лабораторий. Нелечённый гипотиреоз связан с повышенным риском прерывания беременности, преэклампсией и нарушениями нервно-психического развития плода, поэтому при планировании беременности уровень ТТГ рекомендуется определять заранее.
У новорождённых врождённый гипотиреоз выявляется массовым неонатальным скринингом; при подтверждении диагноза заместительная терапия левотироксином начинается в первые недели жизни, что обеспечивает нормальное развитие ребёнка.
Источники:
- Клинические рекомендации «Гипотиреоз у взрослых» (Минздрав России, 2021)
- Клинические рекомендации «Гипотиреоз у детей» (Минздрав России, 2020)
- Щёлков С. В. «Информационное обеспечение медицинской помощи больным с патологией щитовидной железы»
- Инструментарий клинических рекомендаций Ассоциации эндокринологов России