Тиреоидит Хашимото

Тиреоидит Хашимото (аутоиммунный тиреоидит, хронический лимфоцитарный тиреоидит) — это хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунной природы, при котором иммунная система организма атакует собственные клетки щитовидной железы, что приводит к её постепенному разрушению и снижению выработки тиреоидных гормонов. Является наиболее распространённой причиной первичного гипотиреоза в регионах с достаточным потреблением йода. Заболевание названо в честь японского хирурга Хакару Хашимото, впервые описавшего его в 1912 году.

История

В 1912 году японский врач Хакару Хашимото (1881–1934) опубликовал в немецком медицинском журнале Archiv für Klinische Chirurgie статью, в которой описал четыре случая зоба у женщин, сопровождающегося лимфоцитарной инфильтрацией ткани щитовидной железы. Он охарактеризовал это состояние как «струма лимфоматоза» (struma lymphomatosa). В течение нескольких десятилетий после публикации работа Хашимото оставалась малоизвестной за пределами Германии и Японии. В 1930-х годах американские патологи описали аналогичные изменения, и в 1950-х годах, с развитием иммунологии, было установлено, что в основе заболевания лежит аутоиммунный процесс — выработка антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). С этого времени тиреоидит Хашимото признан классическим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы.

Этиология и патогенез

Причины

Точная причина развития тиреоидита Хашимото до конца не установлена. Считается, что заболевание возникает в результате сочетания генетической предрасположенности и воздействия внешних факторов.

• Генетические факторы: наличие определённых аллелей генов главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DRw8), а также полиморфизмов генов, кодирующих иммунорегуляторные молекулы (CTLA-4, PTPN22, FOXP3). Наследственная предрасположенность подтверждается семейной агрегацией: у родственников первой степени родства риск заболевания повышен.
• Внешние триггеры: избыточное потребление йода (например, при приёме йодсодержащих препаратов или использовании амиодарона), вирусные инфекции (вирус Эпштейна — Барр, гепатит C, парвовирус B19), воздействие радиации, курение, стресс, некоторые лекарства (интерферон-альфа, литий, иммунотерапия ингибиторами контрольных точек).
• Половые гормоны: заболевание значительно чаще встречается у женщин (соотношение женщин к мужчинам составляет от 5:1 до 10:1), что связывают с влиянием эстрогенов на иммунную систему.

Патогенез

В основе заболевания лежит потеря иммунологической толерантности к антигенам щитовидной железы. Аутореактивные Т-лимфоциты (преимущественно CD4+ Th1 и Th17) распознают тиреоидную пероксидазу, тиреоглобулин и другие антигены, активируют В-лимфоциты, которые начинают продуцировать антитела (АТ-ТПО, АТ-ТГ). Антитела и цитотоксические Т-клетки (CD8+) вызывают апоптоз и некроз тиреоцитов, что ведёт к замещению паренхимы железы лимфоцитарным инфильтратом и фиброзной тканью. Со временем функциональная активность щитовидной железы снижается, развивается гипотиреоз.

Классификация

В клинической практике выделяют несколько форм тиреоидита Хашимото:

• Гипертрофическая форма — характеризуется увеличением щитовидной железы (зобом), часто симметричным, с плотной, бугристой консистенцией. Может сопровождаться как эутиреозом, так и гипотиреозом.
• Атрофическая форма — щитовидная железа уменьшена в размерах, атрофична, обычно выявляется при длительном течении заболевания и выраженном гипотиреозе.
• Кистозно-узловая форма — на фоне тиреоидита образуются узловые образования, которые могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.
• Послеродовый тиреоидит — особая форма, развивающаяся в течение первого года после родов у женщин с предрасположенностью; проходит через фазы тиреотоксикоза и гипотиреоза.

Клиническая картина

Заболевание может длительное время протекать бессимптомно, особенно на стадии эутиреоза (нормальной функции щитовидной железы). По мере прогрессирования гипотиреоза появляются симптомы, характерные для недостатка тиреоидных гормонов:

• Общие симптомы: слабость, утомляемость, сонливость, зябкость, снижение работоспособности.
• Со стороны кожи и слизистых: сухость кожи, шелушение, ломкость ногтей, выпадение волос, отёчность лица и конечностей (микседема).
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, снижение артериального давления, кардиомегалия, перикардиальный выпот.
• Со стороны нервной системы: депрессия, апатия, ухудшение памяти и концентрации внимания, замедление речи.
• Со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры, метеоризм, снижение аппетита.
• Со стороны репродуктивной системы: нарушения менструального цикла у женщин, снижение либидо, бесплодие.
• Со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость, артралгии, скованность.

При гипертрофической форме может наблюдаться увеличение щитовидной железы, которое проявляется чувством давления на шею, затруднением глотания, осиплостью голоса. В редких случаях возможно развитие тиреотоксикоза (хашитоксикоз) — транзиторного повышения уровня тиреоидных гормонов вследствие разрушения фолликулов и выхода их содержимого в кровь.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований.

• Лабораторные исследования:
• Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) — повышен при гипотиреозе, снижен при тиреотоксикозе.
• Уровень свободных тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) — снижен при гипотиреозе, повышен при тиреотоксикозе.
• Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) — повышены у 90–95% пациентов.
• Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) — повышены у 50–70% пациентов.
• Инструментальные исследования:
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — выявляет диффузное снижение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры, наличие гипоэхогенных участков, увеличение или уменьшение объёма железы.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — проводится при наличии узловых образований для исключения злокачественного процесса; цитологическая картина характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией, атрофией фолликулов, фиброзом.
• Дополнительные методы: сцинтиграфия щитовидной железы (редко используется, так как неспецифична), определение уровня кальцитонина (для исключения медуллярного рака).

Лечение

Лечение тиреоидита Хашимото направлено на коррекцию гипотиреоза и симптоматическое облегчение. Специфической терапии, способной обратить аутоиммунный процесс, не существует.

• Заместительная терапия левотироксином натрия (L-тироксин): назначается при явном гипотиреозе (повышенный ТТГ и сниженный Т4) или при субклиническом гипотиреозе (повышенный ТТГ при нормальном Т4) с сопутствующими симптомами, беременностью или планированием беременности, а также при наличии зоба. Доза подбирается индивидуально под контролем уровня ТТГ (целевой уровень — 0,5–2,5 мМЕ/л). Лечение обычно пожизненное.
• Хирургическое лечение: тиреоидэктомия показана при наличии зоба, вызывающего компрессию органов шеи, при подозрении на злокачественное новообразование, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при быстром росте узлов.
• Симптоматическая терапия: при болях в щитовидной железе (редко) — нестероидные противовоспалительные препараты; при выраженном тиреотоксикозе — бета-адреноблокаторы (пропранолол) для контроля тахикардии.
• Диета и образ жизни: ограничение избыточного потребления йода (избегать йодированной соли, морской капусты, йодсодержащих добавок), отказ от курения, контроль уровня стресса. При сопутствующем дефиците селена (в регионах с низким содержанием селена в почве) может быть рекомендован приём селенсодержащих препаратов, однако доказательная база ограничена.

Прогноз и осложнения

При своевременной диагностике и адекватной заместительной терапии прогноз благоприятный. Пациенты ведут нормальный образ жизни, трудоспособность сохраняется. Однако заболевание требует пожизненного наблюдения эндокринолога и регулярного контроля уровня ТТГ (не реже 1 раза в 6–12 месяцев).

Возможные осложнения

• Прогрессирование гипотиреоза — при отсутствии лечения или неадекватной дозе левотироксина.
• Микседематозная кома — редкое, но жизнеугрожающее осложнение тяжёлого нелеченого гипотиреоза, проявляющееся гипотермией, гиповентиляцией, угнетением сознания, брадикардией.
• Злокачественные новообразования — риск развития лимфомы щитовидной железы (редко) и папиллярного рака щитовидной железы повышен у пациентов с тиреоидитом Хашимото.
• Сопутствующие аутоиммунные заболевания — у пациентов с тиреоидитом Хашимото повышен риск развития других аутоиммунных патологий: болезни Аддисона, сахарного диабета 1-го типа, пернициозной анемии, витилиго, ревматоидного артрита, системной красной волчанки.

Эпидемиология

Тиреоидит Хашимото является наиболее распространённым аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. В общей популяции распространённость составляет от 1 до 2% (по данным аутопсий — до 10–15%). Заболевание встречается значительно чаще у женщин (в 5–10 раз), чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет, однако может развиваться в любом возрасте, включая детский. В России, по данным эпидемиологических исследований, распространённость аутоиммунного тиреоидита среди взрослого населения составляет около 3–5%, причём в йододефицитных регионах частота может быть выше.

Интересные факты

• Хакару Хашимото, описавший заболевание, не получил широкого признания при жизни. Его работа была переоткрыта лишь спустя несколько десятилетий после смерти.
• Тиреоидит Хашимото является одной из самых частых причин гипотиреоза у женщин детородного возраста, что требует особого внимания при планировании беременности.
• Ультразвуковая картина тиреоидита Хашимото может имитировать узловые образования, что требует дифференциальной диагностики с раком щитовидной железы.
• В Японии, на родине Хашимото, заболевание часто называют «болезнью Хашимото» (Hashimoto's disease), а в англоязычной литературе — Hashimoto's thyroiditis.

Источники

• Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология. — М.: Медицина, 2007.
• Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Клинические рекомендации «Тиреоидит Хашимото» (Российская ассоциация эндокринологов, 2021).
• Caturegli P., De Remigis A., Rose N. R. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria // Autoimmunity Reviews. — 2014. — Vol. 13, № 4–5. — P. 391–397.
• Weetman A. P. Autoimmune thyroid disease // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. — 2016. — Vol. 45, № 2. — P. 291–305.