Позитивный скрининг

Позитивный скрининг — это методология массового обследования (скрининга) населения или целевых групп, при которой на первом этапе выявляются лица с высоким риском наличия определённого заболевания или состояния, после чего они направляются на углублённую диагностику. В отличие от универсального (тотального) скрининга, охватывающего всех без исключения, позитивный скрининг фокусируется на подгруппах, где вероятность обнаружения патологии наиболее высока, что позволяет оптимизировать затраты ресурсов и снизить нагрузку на систему здравоохранения.

История развития

Концепция позитивного скрининга восходит к началу XX века, когда врачи начали замечать, что некоторые заболевания встречаются чаще в определённых популяциях. Первые систематические попытки такого подхода были предприняты в 1920-х годах в США при скрининге на сифилис среди моряков и проституток — групп с заведомо повышенным риском. Однако термин «позитивный скрининг» в современном понимании утвердился лишь в 1970-х годах, когда Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) начала разрабатывать критерии эффективности скрининговых программ.

В СССР и России метод позитивного скрининга активно применялся в системе диспансеризации, особенно в отношении туберкулёза и онкологических заболеваний. Например, в 1980-х годах флюорографическое обследование проводилось не всем гражданам ежегодно, а в первую очередь группам риска: работникам медицинских учреждений, контактным по туберкулёзу, лицам с хроническими заболеваниями лёгких. С 2010-х годов, с внедрением доказательной медицины, подход стал более формализованным: появились чёткие протоколы и шкалы оценки риска.

Классификация

Позитивный скрининг можно разделить на несколько типов в зависимости от критериев отбора и целей:

По источнику данных

• Анамнестический — основан на данных опроса и медицинской истории (например, семейный анамнез рака молочной железы).
• Лабораторный — использует результаты первичных анализов (например, уровень глюкозы в крови для выявления риска диабета).
• Инструментальный — применяет данные инструментальных исследований (например, маммография для женщин старше 40 лет).

По охвату

• Целевой — направлен на конкретную группу (например, скрининг на ВИЧ среди наркозависимых).
• Ситуационный — проводится при вспышках инфекций (например, тестирование на COVID-19 среди контактных лиц).

По временному интервалу

• Однократный — проводится один раз в жизни (например, скрининг на фенилкетонурию у новорождённых).
• Периодический — повторяется с определённой частотой (например, ежегодный скрининг на рак шейки матки у женщин 25–65 лет).

Принципы и критерии

Эффективность позитивного скрининга зависит от соблюдения ряда принципов, сформулированных ВОЗ в 1968 году (критерии Уилсона — Юнгнера) и дополненных впоследствии:

1. Заболевание должно быть значимым для общественного здоровья (высокая распространённость, тяжёлые последствия).
2. Должен существовать латентный период — время, когда болезнь можно выявить до появления симптомов.
3. Должен быть доступен эффективный тест с высокой чувствительностью и специфичностью.
4. Должно быть доступно эффективное лечение выявленных случаев.
5. Затраты на скрининг должны быть оправданы экономически и социально.

Для позитивного скрининга добавляется дополнительное условие: группы риска должны быть чётко идентифицируемы на основе объективных критериев (возраст, пол, профессия, генетические маркеры, поведенческие факторы).

Методология

Процесс позитивного скрининга включает несколько этапов:

1. Формирование целевой группы — на основе эпидемиологических данных, статистики заболеваемости, научных исследований. Например, для скрининга на рак лёгкого в России с 2021 года рекомендовано включать курильщиков со стажем более 30 лет и возрастом старше 50 лет.
2. Первичное тестирование — проводится с помощью простого, недорогого и неинвазивного метода (анкета, экспресс-тест, измерение давления). Цель — отсеять низкорисковых лиц.
3. Углублённая диагностика — для лиц с положительным результатом первичного теста назначаются более точные и дорогие методы (МРТ, биопсия, ПЦР).
4. Оценка результатов — анализ эффективности скрининга по показателям: доля выявленных случаев, стадия заболевания на момент выявления, затраты на один выявленный случай.

Применение в медицине

Позитивный скрининг широко используется в различных областях медицины:

Онкология

• Рак молочной железы: маммография рекомендуется женщинам 50–69 лет (в России — с 40 лет по показаниям), а также женщинам с мутациями BRCA1/BRCA2.
• Рак шейки матки: ПАП-тест и тест на ВПЧ проводятся женщинам 25–65 лет, с более частым скринингом для ВИЧ-инфицированных.
• Колоректальный рак: колоноскопия или анализ кала на скрытую кровь рекомендованы лицам старше 45 лет, а также при наличии полипов в анамнезе.

Инфекционные заболевания

• ВИЧ-инфекция: скрининг проводится среди наркозависимых, мужчин, практикующих секс с мужчинами, работников секс-индустрии. В России с 2020 года действует приказ Минздрава о расширенном скрининге в группах риска.
• Туберкулёз: флюорография и диаскинтест — для контактных лиц, работников медицинских учреждений, лиц, освобождённых из мест лишения свободы.
• Гепатиты B и C: скрининг среди лиц, получающих переливания крови, наркозависимых, медицинских работников.

Хронические неинфекционные заболевания

• Сахарный диабет 2 типа: скрининг проводится лицам старше 45 лет с избыточной массой тела, а также при наличии диабета у родственников.
• Сердечно-сосудистые заболевания: измерение артериального давления и уровня холестерина — для мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет, особенно при курении и ожирении.

Генетические заболевания

• Фенилкетонурия: скрининг новорождённых в роддомах (в России — в рамках неонатального скрининга с 1993 года).
• Муковисцидоз: проводится в регионах с высокой частотой мутаций (например, в некоторых областях России).

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Экономическая эффективность: сокращение затрат на обследование низкорисковых лиц.
• Снижение ложноположительных результатов: в группах с высокой распространённостью болезни положительная прогностическая ценность теста выше.
• Более раннее выявление: у лиц из групп риска болезнь часто выявляется на ранних стадиях, что улучшает прогноз.
• Меньшая нагрузка на систему здравоохранения: меньше ненужных обследований и консультаций.

Недостатки

• Риск стигматизации: выделение групп риска может восприниматься как дискриминация (например, скрининг на ВИЧ среди наркозависимых).
• Пропуск случаев: лица, не попавшие в группы риска, могут не получить своевременной диагностики (например, рак лёгкого у некурящих).
• Зависимость от качества критериев: если критерии отбора неточны, скрининг теряет эффективность.
• Этические проблемы: необходимость информированного согласия и защиты персональных данных.

Критика и ограничения

Позитивный скрининг подвергается критике со стороны ряда экспертов. Основные претензии:

• Недостаточная чувствительность к редким заболеваниям: если болезнь встречается редко даже в группе риска, скрининг может быть неоправдан.
• Проблема гипердиагностики: выявление состояний, которые не прогрессируют и не требуют лечения (например, некоторые виды рака предстательной железы).
• Отсутствие единых стандартов: в разных странах и даже регионах России критерии отбора могут существенно различаться, что затрудняет сравнение результатов.

В России позитивный скрининг регулируется приказами Минздрава, но на практике часто сталкивается с недостатком финансирования и низкой приверженностью населения. Например, скрининг на рак шейки матки охватывает лишь около 30% женщин из групп риска (по данным на 2023 год).

Перспективы развития

Современные технологии, такие как искусственный интеллект и анализ больших данных, позволяют совершенствовать позитивный скрининг. В России разрабатываются алгоритмы машинного обучения для прогнозирования риска онкологических заболеваний на основе электронных медицинских карт. Также активно внедряются телемедицинские консультации для удалённого скрининга в отдалённых регионах.

Ожидается, что в ближайшие годы позитивный скрининг станет более персонализированным: вместо фиксированных возрастных порогов будут использоваться индивидуальные генетические и эпигенетические маркеры. Однако это потребует пересмотра нормативной базы и дополнительных инвестиций в систему здравоохранения.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. «Принципы скрининга: критерии Уилсона — Юнгнера». Женева, 1968.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 декабря 2019 г. № 987н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».
• Клинические рекомендации Минздрава РФ по скринингу рака молочной железы (2021), рака шейки матки (2022), колоректального рака (2020).
• Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования (NICE). «Screening for infectious diseases in high-risk groups». Лондон, 2021.
• Статья «Позитивный скрининг в онкологии: современное состояние и перспективы» // Журнал «Вопросы онкологии», 2023, № 4.
• Данные Росстата о заболеваемости и охвате скрининговыми программами в РФ (2022–2023).