PSA

PSA (от англ. Prostate-Specific Antigen — простатспецифический антиген) — это белок, вырабатываемый клетками предстательной железы (простаты) у мужчин. Относится к классу калликреиновых протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Основная биологическая функция PSA — разжижение спермы, что обеспечивает подвижность сперматозоидов. В клинической практике используется как онкомаркер — показатель, уровень которого в крови может указывать на наличие заболеваний простаты, включая рак предстательной железы (РПЖ), доброкачественную гиперплазию простаты (ДГПЖ) и простатит.

История открытия и изучения

Ранние исследования

В 1960-х годах учёные обнаружили в семенной жидкости человека белок, обладающий высокой антигенной активностью. В 1970 году японский исследователь Хирао Хара впервые выделил этот белок из ткани простаты и назвал его «гамма-семино-протеин». Независимо от него в 1971 году группа американских учёных под руководством Ричарда Аблина идентифицировала этот же белок в сыворотке крови пациентов с раком простаты, назвав его «простатспецифический антиген».

Внедрение в клиническую практику

В 1986 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило анализ крови на PSA для мониторинга пациентов с уже диагностированным раком простаты. В 1994 году FDA расширило показание, разрешив использование PSA в качестве скринингового теста для раннего выявления РПЖ у мужчин старше 50 лет. В России тест начал активно применяться с середины 1990-х годов.

Биохимия и физиология

Структура и синтез

PSA — гликопротеин с молекулярной массой около 33 кДа. Синтезируется в эпителиальных клетках простаты под действием андрогенов (мужских половых гормонов, в первую очередь тестостерона). В норме небольшая часть PSA (менее 1%) поступает в кровоток, остальная — выделяется в семенную жидкость.

Формы в крови

В сыворотке крови PSA присутствует в двух основных формах:

• Свободный PSA (fPSA) — не связанный с белками-ингибиторами (около 10–30% от общего PSA).
• Связанный PSA (cPSA) — в комплексе с альфа-1-антихимотрипсином и другими ингибиторами протеаз.

Суммарная концентрация обеих форм называется общий PSA (tPSA). Соотношение свободного и общего PSA используется для дифференциальной диагностики: при раке простаты доля свободного PSA обычно ниже, чем при доброкачественных заболеваниях.

Клиническое применение

Скрининг и ранняя диагностика

Анализ крови на PSA является основным методом скрининга рака предстательной железы. Рекомендуется мужчинам:

• старше 50 лет (при среднем риске);
• старше 45 лет (при наличии семейного анамнеза РПЖ или афроамериканском происхождении);
• старше 40 лет (при наличии мутаций в генах BRCA1/2).

Нормальные значения общего PSA варьируют в зависимости от возраста:

• 40–49 лет: ≤ 2,5 нг/мл;
• 50–59 лет: ≤ 3,5 нг/мл;
• 60–69 лет: ≤ 4,5 нг/мл;
• 70–79 лет: ≤ 6,5 нг/мл.

Превышение этих порогов не является однозначным признаком рака, но требует дальнейшего обследования (повторный анализ, МРТ, биопсия простаты).

Мониторинг лечения

После диагностики и лечения РПЖ (хирургическое удаление простаты, лучевая терапия, гормональная терапия) уровень PSA используется для оценки эффективности терапии и выявления рецидивов. После радикальной простатэктомии PSA должен снижаться до неопределяемого уровня (< 0,1 нг/мл); его повторное повышение свидетельствует о возможном рецидиве.

Дифференциальная диагностика

Повышение PSA может наблюдаться при:

• Доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ) — нераковое увеличение простаты, часто встречающееся у мужчин старше 50 лет.
• Простатите — воспаление предстательной железы (остром или хроническом).
• Травмах простаты (например, после биопсии, массажа простаты, велосипедной езды).
• Эякуляции — кратковременное повышение PSA в течение 24–48 часов после полового акта.

Для уточнения диагноза используют дополнительные показатели:

• Соотношение fPSA/tPSA — при значении менее 15–20% повышается вероятность рака.
• Плотность PSA — отношение уровня PSA к объёму простаты (измеренному при УЗИ).
• Скорость роста PSA — увеличение более чем на 0,75 нг/мл в год подозрительно на рак.

Ограничения и критика

Ложноположительные результаты

Уровень PSA может быть повышен при нераковых состояниях, что приводит к ненужным биопсиям и психологическому стрессу. По данным исследований, до 75% мужчин с повышенным PSA (4–10 нг/мл) не имеют рака при биопсии.

Ложноотрицательные результаты

Примерно у 15–20% мужчин с раком простаты уровень PSA находится в пределах нормы. Это связано с тем, что некоторые агрессивные формы рака могут не вырабатывать PSA в достаточном количестве.

Гипердиагностика

Скрининг с помощью PSA выявляет множество медленнорастущих опухолей, которые никогда не привели бы к смерти пациента. Это может приводить к избыточному лечению (хирургия, лучевая терапия) с сопутствующими осложнениями (недержание мочи, эректильная дисфункция). В связи с этим в ряде стран (США, Великобритания, Австралия) пересмотрены рекомендации: скрининг предлагается на индивидуальной основе после обсуждения с врачом.

Влияние лекарств

Некоторые препараты (например, финастерид и дутастерид, используемые для лечения ДГПЖ) искусственно снижают уровень PSA примерно на 50%, что может маскировать рост опухоли.

Современные подходы и альтернативы

Мультипараметрическая МРТ

МРТ простаты с контрастированием (mpMRI) позволяет визуализировать подозрительные участки и снизить количество ненужных биопсий. В сочетании с PSA она повышает точность диагностики.

Молекулярные тесты

Разработаны дополнительные тесты на основе PSA:

• ProPSA — предшественник PSA, более специфичный для рака.
• PHI (Prostate Health Index) — комбинация общего PSA, свободного PSA и proPSA, позволяющая точнее оценить риск рака.
• 4Kscore — тест, учитывающий четыре калликреина (включая PSA) и клинические данные.

Генетические маркеры

Исследуются генетические варианты (например, в генах HOXB13, BRCA2), которые могут повышать риск агрессивного рака простаты. В перспективе возможно создание персонализированных алгоритмов скрининга.

Интересные факты

• PSA не является строго специфичным для простаты: в малых количествах он обнаруживается в тканях молочной железы, слюнных желёз и почек у женщин, однако его концентрация там в тысячи раз ниже.
• В криминалистике PSA используется для идентификации семенной жидкости на вещественных доказательствах (например, в делах о сексуальном насилии).
• Уровень PSA может временно повышаться после езды на велосипеде, особенно на жёстком седле, из-за механического сдавления простаты.
• В 2012 году Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) рекомендовала отказаться от рутинного скрининга PSA, но в 2018 году пересмотрела решение, рекомендовав индивидуальный подход.

Источники

• Ablin R.J., Soanes W.A., Bronson P., Witebsky E. (1970). "Precipitating antigens of the normal human prostate". Journal of Reproduction and Fertility.
• Catalona W.J., Smith D.S., Ratliff T.L., et al. (1991). "Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer". New England Journal of Medicine.
• Thompson I.M., Pauler D.K., Goodman P.J., et al. (2004). "Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level ≤ 4.0 ng per milliliter". New England Journal of Medicine.
• Schröder F.H., Hugosson J., Roobol M.J., et al. (2009). "Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study". New England Journal of Medicine.
• Клинические рекомендации «Рак предстательной железы», Министерство здравоохранения РФ, 2021.
• Рекомендации Американского онкологического общества (ACS) по скринингу рака простаты, 2023.