Псориатический артрит¶
Псориатический артрит — хроническое воспалительное заболевание суставов, развивающееся у лиц с псориазом или имеющее характерные для него кожные проявления. Относится к группе серонегативных спондилоартритов. По различным оценкам, поражает 10–30 % больных псориазом; в России распространённость среди взрослого населения оценивается в пределах 0,1–0,5 %. Заболевание может приводить к необратимому разрушению суставов и инвалидности, поэтому ранняя диагностика и терапия имеют принципиальное значение.
¶Этиология и патогенез
Точные причины псориатического артрита не установлены. Считается, что в его развитии участвуют генетическая предрасположенность (ассоциирована с HLA-B27, HLA-B17, HLA-B38 и другими антигенами), иммунные нарушения и действие внешних факторов — стресса, инфекций, травм, приёма некоторых лекарственных средств (бета-блокаторов, лития, нестероидных противовоспалительных препаратов).
В основе патогенеза лежит избыточная активация иммунной системы с продукцией провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкинов 17 и 23. Эти медиаторы поддерживают воспаление в синовиальной оболочке сустава, хряще и кости, что приводит к постепенному разрушению суставных структур.
¶Классификация
По данным международной классификации CASPAR (2006), псориатический артрит подразделяют на несколько клинических вариантов:
| Вариант | Характерные признаки |
|---|---|
| Олигоартрит | Поражение до 4 суставов, часто асимметричное |
| Полиартрит | Поражение 5 и более суставов, сходен с ревматоидным артритом |
| Дистальный | Вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп |
| Спондилит | Поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений |
| Мутилирующий | Тяжёлая деструктивная форма с костными разрушениями |
| Ювенильный | Начало в детском и подростковом возрасте |
¶Клиническая картина
Заболевание чаще начинается в возрасте 30–50 лет, хотя возможно развитие и у детей. Мужчины и женщины болеют с примерно одинаковой частотой. Типичные проявления:
- Суставные симптомы: боль, припухлость, ограничение подвижности; для асимметричного поражения характерно вовлечение дистальных межфаланговых суставов, что отличает заболевание от ревматоидного артрита.
- Дактилит («палец-сосиска») — диффузный отёк пальца из-за воспаления сухожилий и мягких тканей; встречается примерно у 40–50 % пациентов и считается ранним признаком.
- Энтезит — воспаление мест прикрепления сухожилий и связок, чаще в области ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза.
- Ногтевые изменения — точечные углубления, онихолизис, подногтевой гиперкератоз; встречаются у большинства пациентов.
- Кожные проявления — бляшечный, пустулёзный или эритродермический псориаз; кожные симптомы предшествуют суставным примерно в 70 % случаев, но могут появляться и позже.
Вне обострений возможны утомляемость, общая слабость, снижение веса. При тяжёлом течении развиваются деструктивные изменения суставов, подвывихи, «лебединая шея» кисти.
¶Диагностика
Диагноз основывается на клинических данных, наличии псориаза у пациента или родственников первой степени родства, характерных признаках (дактилит, онихопатия, асимметричное поражение) и результатах обследования. Лабораторные показатели при псориатическом артрите неспецифичны: ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка, ревматоидный фактор, как правило, отрицателен. Рентгенография выявляет эрозии, сужение суставной щели, остеолиз; для ранних стадий применяют МРТ и УЗИ суставов. Диагноз подтверждается по критериям CASPAR, чувствительность которых превышает 90 %.
¶Лечение
Терапия проводится ревматологом и включает несколько групп препаратов:
- Нестероидные противовоспалительные препараты — для купирования боли и воспаления.
- Базисные противовоспалительные препараты — метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин.
- Биологические агенты — ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб), ингибиторы интерлейкина 17 (секукинумаб) и интерлейкина 23 (гуселкумаб).
- Глюкокортикоиды — местно или внутрисуставно.
- Немедикаментозные методы — лечебная физкультура, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.
При необратимых разрушениях суставов показано эндопротезирование.
¶Прогноз
Прогноз зависит от формы и тяжести течения. При раннем начале терапии у большинства пациентов удаётся достичь ремиссии и сохранить трудоспособность. Без лечения возможно прогрессирование деструкции суставов и развитие инвалидности. Псориатический артрит ассоциирован с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому пациентам рекомендовано наблюдение у кардиолога и коррекция факторов риска.
¶Источники
- Ревматология: национальное руководство / под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Балабановой. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) по диагностике и лечению псориатического артрита.
- Taylor W. et al. Classification criteria for psoriatic arthritis // Arthritis & Rheumatism, 2006.
- Гуськова Е. А. Псориатический артрит: современные подходы к диагностике и терапии.