Пульс-терапия — метод введения лекарств¶

Пульс-терапия — метод введения лекарственных средств, при котором препарат вводят короткими курсами («пульсами») в высоких дозах с длительными интервалами между курсами, вместо ежедневного приёма в поддерживающей дозе. Цель такого режима — достичь максимальной терапевтической концентрации препарата в очаге поражения, сохранив при этом приемлемый профиль побочных эффектов. Термин чаще всего применяется в онкологии, ревматологии, трансплантологии и гематологии.

¶Общие принципы

При обычном (непрерывном) режиме дозирования препарат вводят ежедневно или регулярно в умеренной дозе. При пульс-терапии дозу на курс повышают в несколько раз, а между курсами делают перерыв, достаточный для восстановления нормальных тканей. Основание метода — различие в скорости деления клеток: быстроделящиеся клетки (опухолевые, активированные иммунные) чувствительнее к высоким концентрациям цитостатиков и иммунодепрессантов, тогда как нормальные ткани за период перерыва успевают восстановиться.

Ключевые параметры пульс-режима:

• доза на курс (обычно в 3–10 раз выше ежедневной поддерживающей);
• длительность инфузии (от нескольких минут до суток);
• длительность перерыва (от нескольких дней до 3–4 недель);
• число курсов (курс лечения может включать от 3 до 12 и более пульсов).

¶Применение в онкологии

В онкологии пульс-терапия чаще всего ассоциируется с введением метотрексата в высоких дозах (high-dose methotrexate, HD-MTX). Метотрексат в дозах 1–12 г/м² поверхности тела вводят внутривенно капельно в течение нескольких часов, после чего проводят «спасающую» терапию — введение кальция фолината (лейковорина), который защищает нормальные ткани от токсического действия препарата. Высокодозный метотрексат применяют при лимфобластном лейкозе, остеосаркоме, некоторых видах лимфом и головном опухолевом поражении ЦНС.

Другие примеры пульс-режимов в онкологии:

• пульс-терапия циклофосфамидом при агрессивных лимфомах (схемы COP, CHOP — циклофосфамид, винкристин, преднизолон, доксорубицин);
• пульс-дозы дексаметазона при множественной миеломе (в комбинации с талидомидными производными или без них);
• интервальные высокодозные курсы иринотекана и 5-фторурацила при колоректальном раке.

¶Применение в ревматологии

В ревматологии термин «пульс-терапия» чаще всего относится к внутривенному введению метилпреднизолона в дозе 250–1000 мг/сут в течение 3–5 дней подряд. Такой режим используют при обострениях системных заболеваний соединительной ткани — системной красной волчанке, ревматоидном артрите, васкулитах, полимиалгии — когда требуется быстрое подавление выраженного воспаления. После пульса обычно переходят на приём глюкокортикоидов в пероральной форме с постепенным снижением дозы.

¶Применение в трансплантологии и нефрологии

Высокодозные пульсы иммунодепрессантов используют для купирования острых эпизодов отторжения пересаженного органа. Стандартный подход — внутривенное введение метилпреднизолона 500–1000 мг/сут в течение 3 дней при острой реакции отторжения почки, сердца или печени. При резистентных формах отторжения применяют пульс-терапию анти-T-лимфоцитарным глобулином или препаратами моноклональных антител.

¶Протоколы и режимы

¶Побочные эффекты и ограничения

Основной риск высокодозной пульс-терапии — токсичность, обусловленная пиковой концентрацией препарата. Для метотрексата это нефро- и гепатотоксичность, миелосупрессия, стоматит; при введении глюкокортикоидов в высоких дозах — гипергликемия, артериальная гипертензия, психические нарушения, риск инфекций. Перед курсом высокодозного метотрексата обязательно контролируют функцию почек, назначают обильное питьё и алкализацию мочи, а при необходимости — лейковорин-резкю.

Пульс-терапия противопоказана при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности, активных инфекциях, непереносимости препарата. Режим применяют только в стационарных условиях под контролем анализов крови и функции внутренних органов.

¶История

Метод получил развитие в 1960–1970-х годах, когда в онкологии начали использовать высокодозные схемы химиотерапии с последующим «спасением» нормальных тканей лейковорином. Термин «пульс-терапия» закрепился в ревматологии в 1980-х годах после публикаций о внутривенном метилпреднизолоне при системных заболеваниях. В России пульс-терапия метотрексатом и глюкокортикоидами применяется в ведущих онкологических и ревматологических центах согласно национальным клиническим рекомендациям.

Источники: Национальные клинические рекомендации по онкологии и ревматологии; учебник «Клиническая фармакология» (под ред. В. Г. Кукеса); Р. Котт, «Клиническая онкология»; материалы Всероссийского съезда ревматологов.