Разрыв аневризмы¶

Разрыв аневризмы — это острое патологическое состояние, при котором происходит нарушение целостности стенки расширенного (аневризматического) участка артерии с выходом крови за пределы сосуда. Считается жизнеугрожающим осложнением, требующим неотложной медицинской помощи; летальность при разрывах аневризм аорты и головного мозга остаётся высокой, несмотря на развитие современных методов диагностики и хирургического лечения.

¶Классификация

Разрывы аневризм классифицируют по нескольким признакам.

По локализации выделяют:

• Разрыв аневризмы аорты — наиболее частая и тяжёлая форма. Подразделяется на разрыв грудного и брюшного отдела аорты.
• Разрыв аневризмы головного мозга (церебральной аневризмы) — причина до 85 % нетравматических субарахноидальных кровоизлияний.
• Разрыв аневризмы периферических артерий — подвздошных, бедренных, почечных, селезёночных и других.
• Разрыв аневризмы сердца — чаще всего левого желудочка после перенесённого инфаркта миокарда.

По характеру кровотечения различают:

• Разрыв в свободную полость (брюшную, грудную, перикардиальную) — с массивной геморрагией и быстрым развитием геморрагического шока.
• Разрыв в окружающие ткани с формированием пульсирующей гематомы.
• Прободение (прорастание) — истончение стенки с ограниченным просачиванием крови, что может служить предвестником полного разрыва.

¶Причины и факторы риска

Основные причины разрыва:

• Атеросклероз — ведущий фактор при аневризмах аорты и периферических артерий. Дегенеративные изменения стенки сосуда приводят к её истончению и потере эластичности.
• Артериальная гипертензия — постоянное повышение давления создаёт дополнительную нагрузку на ослабленный участок сосуда.
• Инфекционные (микотические) аневризмы — развиваются при сепсисе, бактериальном эндокардите, туберкулёзе.
• Травмы — тупые и проникающие повреждения сосудов.
• Врождённые соединительнотканные заболевания — синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса, поликистоз почек, коарктация аорты.
• Некротизирующий васкулит и другие системные заболевания сосудов.

К факторам риска относят курение, возраст старше 60 лет, мужской пол, отягощённую наследственность (аневризмы у ближайших родственников), злоупотребление алкоголем, ожирение и гиподинамию.

¶Патогенез

Стенка аневризмы состоит из изменённой интимы, истончённой мышечной оболочки и внешней адвентиции. Под действием гемодинамической нагрузки (особенно пульсовой волны) происходит постепенное растяжение и истончение стенки. В зоне максимального напряжения формируются участки дегенерации, микроразрывы и кальцинаты. Когда компенсаторные механизмы истощаются, стенка разрывается — чаще всего в точке максимального давления или в месте перфорации тромботическими массами.

При разрыве церебральной аневризмы кровь изливается в субарахноидальное пространство, что вызывает резкое повышение внутричерепного давления, раздражение мозговых оболочек и развитие вазоспазма — сужения мозговых сосудов, приводящего к ишемии.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от локализации разрыва.

Разрыв аневризмы аорты проявляется внезапной интенсивной болью в груди или животе, иррадиирущей в спину, межлопаточную область, пах. Сопровождается резким падением артериального давления, тахикардией, бледностью, холодным потом, ощущением страха смерти. Возможны обморок, парез кишечника, гематурия (при разрыве в забрюшинное пространство).

Разрыв церебральной аневризмы характеризуется «громовой» головной болью — внезапной, максимально интенсивной, часто сопровождающейся тошнотой, рвотой, светобоязнью, ригидностью затылочных мышц, нарушением сознания вплоть до комы. Возможны очаговые неврологические симптомы (парезы, афазия, нарушение зрения).

¶Диагностика

При подозрении на разрыв проводят:

• Компьютерную томографию (КТ) — метод выбора при подозрении на разрыв церебральной аневризмы (субарахноидальное кровоизлияние видно сразу) и на разрыв аорты (гематома, ложный просвет).
• Ангиографию (КТ-ангиографию, МР-ангиографию) — для уточнения локализации и размеров аневризмы.
• Рентгенографию грудной клетки — расширение тени средостения, смещение трахеи.
• Ультразвуковое исследование — при подозрении на разрыв брюшной аорты (трансабдоминальное или трансэзофагеальное ЭхоКГ).
• Общий и биохимический анализ крови — анемия, лейкоцитоз, повышение уровня мочевины и креатинина.

¶Лечение

Разрыв аневризмы — показание к экстренному вмешательству.

При разрыве аорты выполняют экстренную хирургическую операцию — резекцию аневризматического участка с протезированием аорты либо эндоваскулярное протезирование (установка стент-графта через бедренную артерию). Параллельно проводят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию коагулопатии, поддержание гемодинамики.

При разрыве церебральной аневризмы выполняют клипирование (наложение сосудистой клипсы на шейку аневризмы) или эндоваскулярную окклюзию (коилирование, стентирование с перфорацией). Дополнительно назначают нимодипин для профилактики вазоспазма, контроль внутричерепного давления, нейропротективную терапию.

¶Прогноз

Прогноз при разрывах аневризм зависит от локализации, объёма кровопотери, скорости начала лечения и возраста пациента. При разрывах аорты летальность без операции превышает 80 %; при своевременном хирургическом вмешательстве выживаемость существенно выше. При разрывах церебральных аневризм около трети пациентов погибает в остром периоде, ещё часть — от повторных кровоизлияний и вазоспазма. Профилактика заключается в контроле артериального давления, отказе от курения, своевременном лечении аневризм при их выявлении.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации по лечению аневризм аорты (Российское общество сердечно-сосудистых хирургов)
• Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние» (Минздрав России)
• Национальное руководство по кардиологии
• Справочник по сосудистой хирургии