Разрыв мочевого пузыря: причины, симптомы, помощь¶

Разрыв мочевого пузыря (лат. ruptura vesicae urinariae) — нарушение целостности стенки мочевого пузыря с истечением мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Относится к ургентным урологическим состояниям, требующим неотложной хирургической помощи. По данным травматологической статистики, повреждение мочевого пузыря встречается преимущественно при тупой травме живота, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях и проникающих ранениях таза.

¶Классификация

По характеру повреждения различают:

• Контузионные разрывы — надрывы слизистой и мышечной оболочки без полного разрыва стенки.
• Неполные (частичные) разрывы — нарушение целостности стенки с сохранением адвентиции (наружной оболочки).
• Полные разрывы — сквозное повреждение стенки с истечением мочи в брюшную полость (экстраперитонеальный или интраперитонеальный разрыв).

По локализации выделяют повреждения дна, тела, шейки и верхушки пузыря. Разрывы дна нередко сочетаются с повреждением уретры. Интраперитонеальные разрывы (чаще — при переполненном пузыре) протекают тяжелее, поскольку моча изливается непосредственно в брюшную полость и вызывает перитонит.

¶Причины

Наиболее частая причина — тупая травма нижней части живота при наполненном мочевом пузыре. Мышца детрузор в состоянии растяжения хуже переносит механическое воздействие. Среди конкретных обстоятельств:

• Дорожно-транспортные аварии (удар рулём или ремнём в нижнюю часть живота).
• Падения на велосипеде, мотоцикле, с высоты собственного роста.
• Сдавление таза (компрессионные переломы).
• Проникающие ранения (ножевые, огнестрельные).
• Медицинские вмешательства: цистоскопия, катетеризация, оперативные вмешательства на органах малого таза, дробление камней (ударно-волновая литотрипсия).

Патологические (спонтанные) разрывы возникают редко — при опухолях пузыря, туберкулёзе, лучевом цистите, длительной задержке мочи.

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит от локализации и объёма излившейся мчи. Характерные признаки:

• Резкая боль внизу живота, иррадиирующая в промежность, прямую кишку, бедро.
• Невозможность помочиться при ощущении полного пузыря — ведущий симптом.
• Гематурия — кровь в моче, от примеси до массивных сгустков.
• Болезненное уплотнение над лоном при экстраперитонеальном разрыве (уро-гематома).
• Признаки раздражения брюшины при интраперитонеальном разрыве: напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, снижение артериального давления.

При сочетанных повреждениях (переломы таза, повреждение уретры, кишечника) клиническая картина смазана, что нередко приводит к запоздалой диагностике.

¶Осложнения

Без своевременного лечения излившаяся моча вызывает:

• Уро-перитонит — химическое, затем бактериальное воспаление брюшины с развитием полиорганной недостаточности.
• Флегмону тазовой клетчатки — гнойное воспаление при экстраперитонеальном разрыве.
• Сепсис — системная воспалительная реакция, одно из наиболее опасных осложнений.
• Формирование свищей между мочевым пузырём и прямой кишкой, влагалищем, кожей.

Прогноз при поздней диагностике неблагоприятный: лопнувший мочевой пузырь без операции в большинстве случаев приводит к смертельному исходу от перитонита и сепсиса.

¶Диагностика

Основные методы:

• Катетеризация мочевого пузыря — выделение крови из катетера при отсутствии нормальной мочи.
• Цистография — рентгенологическое исследование с контрастированием, золотой стандарт диагностики; контраст выходит за пределы контура пузыря.
• Ультразвуковое исследование — выявление свободной жидкости в брюшной полости, уро-гематомы.
• Компьютерная томография с контрастированием — позволяет уточнить локализацию и объём повреждения.

¶Лечение

Разрыв мочевого пузыря — показание к неотложной операции. Объём вмешательства зависит от вида повреждения:

• При экстраперитонеальных разрывах выполняется ушивание стенки пузыря с дренированием паравезикальной клетчатки (дренаж по Гегелю).
• При интраперитонеальных разрывах производится лапаротомия, ушивание дефекта, промывание и дренирование брюшной полости.
• При обширных повреждениях формируется цистостома — выведение мочевого пузыря на переднюю брюшную стенку для оттока мочи.

Послеоперационный период включает длительную катетизацию (10–20 дней), антибактериальную терапию, контрольные цистографии. При благоприятном течении функция пузыря восстанавливается.

¶Первая помощь

При подозрении на повреждение мочевого пузыря необходимо вызвать скорую медицинскую помощь, обеспечить покой, не пытаться самостоятельно опорожнить пузырь, не давать пострадавшему пить при подозрении на повреждение кишечника. Транспортировка — только в положении лёжа.

¶Интересные факты

В клинической практике описаны случаи спонтанных разрывов мочевого пузыря у пациентов в состоянии алкогольного опьянения: алкогольное опьянение маскирует ранние симптомы, а переполненный пузырь при падении повреждается чаще. В военной медицине повреждения мочевого пузыря составляют значительную долю среди тазовых травм при взрывных повреждениях.

¶Источники

• Лопаткин Н. А. (ред.) — Урологические болезни. Медицина, 1998.
• Данные клинических рекомендаций Российского общества урологов по ведению повреждений мочевыводящих путей.
• Травматология и ортопедия (под ред. Кавалерского Г. М.) — М.: ГЭОТАР-Медиа.