Ревмокардит: воспаление сердца при ревматизме¶

Ревмокардит — воспалительное поражение всех оболочек сердца (эндокарда, миокарда и перикарда), развивающееся как осложнение острой ревматической лихорадки (ОРЛ). Является наиболее частым и клинически значимым проявлением ревматизма, при котором в сердечной ткани формируются специфические гранулематозные очаги — узелки Ашоффа. Без своевременного лечения ревмокардит приводит к необратимому поражению клапанного аппарата сердца и формированию приобретённых пороков.

¶Этиология и патогенез

Ревмокардит развивается исключительно как следствие перенесённой стрептококковой инфекции — чаще фарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы A. Поражение сердца обусловлено аутоиммунным механизмом: антитела, вырабатываемые против белков стрептококка (мимикрия антигенов), перекрёстно реагируют с тканями собственного сердца, в частности с гликопротеином миокарда. Развивается асептическое воспаление соединительной ткани с формированием характерных узелков Ашоффа — гранулём из гигантских клеток Аноchkina, лимфоцитов и макрофагов.

Инкубационный период между стрептококковой инфекцией и началом ревмокардита составляет обычно 2–3 недели. Заболевание чаще поражает детей и подростков 5–15 лет, хотя в ряде регионов (в частности, в странах Азии и Африки) впервые может манифестировать и во взрослом возрасте.

¶Классификация

По активности процесса различают:

• Активный ревмокардит — подразделяется на I (минимальную), II (умеренную) и III (выраженную) степень активности.
• Неактивный (латентный) ревмокардит — клинические и лабораторные признаки воспаления отсутствуют, но сохраняются морфологические изменения в сердце.

По характеру течения:

• Острый ревмокардит.
• Затяжной (рецидивирующий) ревмокардит.
• Латентный ревмокардит.
• Хронический ревмокардит с прогрессирующим формированием порока сердца.

По преимущественному поражению оболочек выделяют миокардит, эндокардит, перикардит и панкардит (вовлечение всех трёх оболочек). В клинической практике чаще встречается комбинированное поражение — миокардит и эндокардит.

¶Клиническая картина

Симптомы определяются преимущественным вовлечением той или иной оболочки сердца.

Миокардит проявляется болями в области сердца, сердцебиением, одышкой при физической нагрузке, слабостью. При объективном обследовании выявляются расширение границ сердца, приглушение тонов, систолический шум на верхушке, тахикардия, не соответствующая температуре тела.

Эндокардит сопровождается стойким систолическим шумом, чаще на верхушке (при поражении митрального клапана) или у основания сердца (аортального). Шум может быть единственным ранним признаком. В тяжёлых случаях формируется недостаточность клапанов.

Перикардит протекает с болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании и перемене положения тела, шумом трения перикарда. Возможен выпот в перикардиальную полость.

Панкардит сочетает все перечисленные проявления и характеризуется наиболее тяжёлым течением с риском сердечной недостаточности.

Общие симптомы включают повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных значений, повышенную утомляемость, потливость, артралгии, которые часто предшествуют кардиальным проявлениям.

¶Диагностика

Диагноз основывается на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных:

• Электрокардиография — нарушения ритма и проводимости (атриовентрикулярные блокады I–III степени), снижение амплитуды зубца R, инверсия зубца T, признаки гипертрофии левого желудочка.
• Эхокардиография — дилатация полостей сердца, снижение фракции выброса, регургитация на клапанах, признаки перикардиального выпота.
• Рентгенография органов грудной клетки — кардиомегалия, признаки венозного застоя.
• Лабораторные маркёры — повышенная СОЭ, С-реактивный белок, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза B; выявление антистрептококковых антител (антистрептолизин О).
• Морфологическое исследование — биопсия миокарда с обнаружением узелков Ашоффа (проводится редко, в диагностически сложных случаях).

Для постановки диагноза острой ревматической лихорадки применяются модифицированные критерии Джонса, включающие большие и малые критерии и подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции.

¶Лечение

Терапия ревмокардита включает:

• Постельный режим в период активности процесса (от 2 до 6 недель в зависимости от тяжести).
• Антибактериальную терапию — пенициллины для эрадикации стрептококка.
• Противовоспалительные средства — ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах (25–80 мг/кг/сут) или глюкокортикоиды (преднизолон) при неэффективности НПВС или тяжёлом течении.
• Симптоматическую терапию — сердечные гликозиды, диуретики при сердечной недостаточности, антиаритмические препараты.

При формировании тяжёлых клапанных дефектов показано хирургическое лечение — протезирование или пластика повреждённого клапана.

¶Профилактика

Первичная профилактика сводится к своевременному и полноценному лечению стрептококковых инфекций. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов и предусматривает длительную (от 5 лет до пожизненной) бициллинопрофилактику — внутримышечное введение бензатинбензилпенициллина. В России бициллинопрофилактика проводится в соответствии с национальными клиническими рекомендациями Минздрава.

¶Эпидемиологическое значение

Ревмокардит остаётся одной из ведущих причин приобретённых пороков сердца в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется около 300 000 новых случаев острой ревматической лихорадки, преимущественно в развивающихся странах. В России заболеваемость ревматизмом с ревмокардитом значительно снизилась за последние десятилетия, однако отдельные очаги сохраняются, особенно в северных регионах и районах с ограниченным доступом к медицинской помощи.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Ревматические болезни у детей» (Минздрав России)
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Острая ревматическая лихорадка и ревматизм»
• Всемирная организация здравоохранения — материалы по первичным и вторичным ревматическим заболеваниям
• Мухин Н. А., Окороков А. Н. «Болезни сердца»
• Струков А. А., Симонова О. Н. «Патологическая анатомия»