Септицемия — заражение крови¶
Септицемия (от греч. septikos — гнилостный и haima — кровь; синонимы: сепсис, заражение крови) — патологическое состояние, обусловленное попаданием в кровяное русло и циркуляцией в нём патогенных микроорганизмов (бактерий, реже грибков) или их токсинов, сопровождающееся тяжёлой системной воспалительной реакцией и полиорганной дисфункцией. Септицемия не является самостоятельной нозологической формой, а представляет собой осложнение первичного гнойно-воспалительного очага (раны, абсцесса, пневмонии, перитонита и др.).
¶Этиология
Возбудителями септицемии чаще всего выступают грамположительные бактерии — Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, а также грамотрицательные микроорганизмы — Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter. У пациентов стационаров в последние десятилетия возрастает роль госпитальных штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, включая метициллинрезистентный S. aureus (MRSA) и карбапенемазпродуцирующие энтеробактерии. Среди анаэробных возбудителей наибольшее значение имеют Clostridium perfringens и бактероиды. У иммунокомпрометированных больных возможна грибковая септицемия, чаще кандидозной этиологии.
¶Патогенез
Попадание микроорганизмов в кровь происходит из первичного очага инфекции через повреждённые ткани, лимфатические пути или при медицинских манипуляциях (катетеризация, хирургические вмешательства). Присутствие бактерий в крови (бактериемия) сама по себе не тождественно септицемии; переход к сепсису определяется разбалансировкой воспалительного ответа.
Ключевую роль играет выброс провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкинов-1, -6, -8. Эти медиаторы вызывают генерализованное повреждение эндотелия сосудов, активацию свёртывающей системы крови с развитием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома), нарушение микроциркуляции и, в конечном счёте, полиорганную недостаточность. Эндотоксин (липополисахарид) грамотрицательных бактерий является мощным стимулятором этой каскадной реакции.
¶Классификация
По этиологии различают:
- бактериальную септицемию (наиболее частая форма);
- грибковую;
- вирусную (реже, при тяжёлых иммунодефицитах).
По локализации первичного очага выделяют септицемию раневого, абдоминального, урологического, лёгочного, одонтогенного и иного генеза.
По течению: молниеносная (фульминантная), острая, подострая, рецидивирующая, затяжная.
Международные консенсусы (Sepsis-3, 2016) вместо термина «септицемия» используют понятие «сепсис», определяемый как жизнеугрожающая дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию.
¶Клиническая картина
Ключевой признак — повышение температуры тела до фебрильных и гиперпиретических значений, часто с ознобами и проливными потами. Характерны тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия. Кожа бледная, иногда с геморрагической сыпью (петехиями, экхимозами), акроцианозом. Печень и селезёнка увеличены. Сознание нарушается вплоть до септической энцефалопатии и комы. При молниеносном течении возможен септический шок с быстрым развитием полиорганной недостаточности и летальным исходом в течение часов.
¶Диагностика
Основные лабораторные признаки: лейкоцитоз со сдвигом влево или, наоборот, лейкопения, тромбоцитопения, повышение С-реактивного белка и прокальцитонина, метаболический ацидоз, рост уровня лактата. Ключевой метод — посев крови (как минимум из двух венепункций) с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Дополнительно проводят посевы из других очагов, рентгенографию, УЗИ и КТ для выявления первичного очага и метастатических гнойников.
¶Лечение
Терапия включает:
- Антибактериальную терапию — эмпирические широкоспектрные антибиотики (карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколения в комбинации с ванкомицином или линезолидом) с последующей коррекцией по данным посева.
- Инфузионную терапию для восполнения объёма циркулирующей крови и поддержания перфузии органов.
- Хирургическую санацию первичного очага — вскрытие и дренирование абсцессов, некрэктомию, в ряде случаев удаление инфицированного катетера.
- Поддержку функций органов — вазопрессоры при гипотензии, ИВЛ при дыхательной недостаточности, гемодиализ при почечной дисфункции.
¶Прогноз и профилактика
Летальность при септицемии, по данным различных исследований, составляет от 20 до 50 %, при септическом шоке — до 60–80 %. Основные факторы риска — пожилой возраст, иммунодефицит, онкологические заболевания, обширные хирургические вмешательства, длительная катетеризация.
Профилактика сводится к асептике и антисептике при операциях и инвазивных манипуляциях, своевременной санации очагов инфекции, рациональному назначению антибиотиков, контролю госпитальных инфекций. Вакцинация против пневмококка, менингококка и Haemophilus influenzae типа b косвенно снижает частоту септицемии, вызванной соответствующими возбудителями.
¶Историческая справка
Понятие септицемии ввёл в клиническую практику в XIX веке французский хирург Александр Рише (Alexis Richet), а термин «сепсис» уходит корнями в античную медицину. Связь гнойных осложнений с заражением крови была окончательно доказана после работ Джозефа Листера и развития микробиологии Луи Пастером и Робертом Кохом. До внедрения антибиотиков в 1930-х годах септицемия практически всегда заканчивалась смертью.
¶Источники
- ГОСТ Р 53079.4-2008 «Технологии медицинские. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа. Термины и определения»
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Сепсис у взрослых»
- Sepsis-3 International Consensus Definitions (JAMA, 2016)
- Справочник по инфекционным болезням, под ред. Л.В. Козлова