Серотониновый синдром¶

Серотониновый синдром — это потенциально опасное для жизни состояние, возникающее вследствие избыточного накопления серотонина в синаптической щели и чрезмерной стимуляции серотониновых рецепторов центральной и периферической нервной системы. Синдром развивается как токсическая реакция на прием лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм серотонина, либо на их комбинацию, и проявляется триадой симптомов: нарушениями психического статуса, вегетативными расстройствами и нервно-мышечными нарушениями.

¶Этиология и патогенез

Серотониновый синдром возникает при передозировке серотонинергических средств или, чаще, при их сочетании. Основные механизмы развития:

• Увеличение синтеза серотонина (например, при приеме предшественника — L-триптофана).
• Блокирование обратного захвата серотонина — наиболее частый механизм. Характерен для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклических антидепрессантов, некоторых опиоидных анальгетиков (трамадол), ингибиторов МАО.
• Усиление высвобождения серотонина из пресинаптических окончаний (амфетамины, кокаин, MDMA).
• Прямая стимуляция серотониновых рецепторов (буспирон, литий, некоторые антимигренозные препараты — триптаны).
• Угнетение метаболизма серотонина (ингибиторы моноаминоксидазы — МАО).

Ключевым фактором риска является полипрагмазия — одновременный прием двух и более препаратов, воздействующих на серотониновую систему. Классический пример — сочетание ингибиторов МАО с СИОЗС. Также синдром может развиться при резком повышении дозы одного препарата или при передозировке.

¶Клиническая картина

Симптоматика обычно развивается в течение 6–24 часов после приема препарата или изменения дозы. Тяжесть варьирует от легкой до жизнеугрожающей. Симптомы группируются в три основных кластера:

• Психические нарушения: ажитация, тревога, эйфория, спутанность сознания, гипомания, галлюцинации, делирий.
• Вегетативные нарушения: гипертермия (повышение температуры тела), тахикардия, артериальная гипертензия или гипотензия, потливость, озноб, мидриаз (расширение зрачков), тошнота, рвота, диарея, диафорез.
• Нервно-мышечные нарушения: гиперрефлексия, миоклонус (подергивания мышц), тремор, мышечная ригидность, акатизия (двигательное беспокойство), нарушения координации.

Наиболее характерным признаком является клонический миоклонус и гиперрефлексия, особенно в нижних конечностях. При тяжелом течении развивается мышечная ригидность, которая может привести к рабдомиолизу, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, острой почечной и полиорганной недостаточности.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и данных анамнеза (приема серотонинергических препаратов). Специфических лабораторных тестов не существует. Для оценки тяжести используются диагностические критерии, например, критерии Хантера (Hunter Serotonin Toxicity Criteria). Согласно им, синдром диагностируется при наличии одного из следующих сочетаний симптомов на фоне приема серотонинергического препарата:

1. Спонтанный клонический миоклонус + ажитация или диафорез.
2. Индуцируемый или глазной миоклонус + ажитация или диафорез.
3. Тремор + гиперрефлексия.
4. Гипертонус мышц + температура тела выше 38 °C + глазной или индуцируемый миоклонус.

Дифференциальная диагностика проводится с нейролептическим злокачественным синдромом, злокачественной гипертермией, передозировкой антихолинергических средств, тиреотоксикозом, инфекционными поражениями ЦНС.

¶Лечение

Терапия зависит от тяжести состояния и включает:

• Отмена всех серотонинергических препаратов — первоочередная мера.
• Симптоматическая терапия: внутривенная инфузионная терапия, контроль артериального давления и температуры, коррекция электролитных нарушений.
• Седация: при ажитации и мышечной ригидности применяются бензодиазепины (диазепам, лоразепам).
• Антисеротониновые препараты: при тяжелой интоксикации используется ципрогептадин — антагонист 5-HT2A-рецепторов. Препарат назначается внутрь или через назогастральный зонд.
• Интенсивная терапия: при гипертермии (температура выше 41 °C), выраженной ригидности или полиорганной недостаточности требуется перевод в отделение реанимации, возможно применение миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Использование антипиретиков (парацетамола) неэффективно, так как гипертермия имеет центральное мышечное происхождение.

При своевременной отмене препаратов и адекватной терапии симптомы легкой и средней степени тяжести регрессируют в течение 24–72 часов. Летальность при тяжелых формах составляет около 1–2% и связана с развитием полиорганной недостаточности.

¶Профилактика

Профилактика заключается в осторожном подборе серотонинергической терапии, избегании одновременного назначения препаратов с одинаковым механизмом действия, соблюдении «периода вымывания» при переходе с ингибиторов МАО на другие антидепрессанты (обычно не менее 14 дней), а также в информировании пациентов о симптомах передозировки.

¶Источники

• Клинические рекомендации по диагностике и лечению серотонинового синдрома (Российское общество соматической медицины).
• Фармакология: учебник для вузов / под ред. Р. Н. Аляутдина.
• Токсикология: национальное руководство / под ред. Е. А. Лужникова.
• Boyer E. W., Shannon M. The serotonin syndrome // New England Journal of Medicine, 2005.