Шунтирование сердца: суть операции¶

Шунтирование сердца (аортокоронарное шунтирование, АКШ) — хирургическая операция, при которой создаётся обходной путь (шунт) для кровотока в обход суженного или закупоренного участка коронарной артерии. Вмешательство относится к методам реваскуляризации миокарда и применяется при ишемической болезни сердца, когда просвет артерий, питающих сердечную мышцу, сужен атеросклеротическими бляшками и не может быть восстановлен медикаментозно или эндоваскулярно.

¶Суть операции

Сердце снабжается кровью через коронарные артерии. При атеросклерозе на их стенках откладываются холестериновые бляшки, просвет сужается, и миокард начинает испытывать кислородное голодание. Это проявляется стенокардией — болями за грудиной при нагрузке, а при полной закупорке сосуда развивается инфаркт.

При шунтировании хирург берёт отрезок собственной вены или артерии пациента и вшивает его так, чтобы кровь шла из аорты напрямую в коронарную артерию ниже места сужения. Обходной сосуд берёт на себя функцию поражённого участка. В зависимости от числа поражённых артерий выполняется один, два, три и более шунтов — отсюда выражения «двойное», «тройное шунтирование».

¶Материалы для шунта

• Большая подкожная вена бедра — наиболее распространённый материал; забирается через разрез на ноге.
• Внутренняя грудная (маммарная) артерия — остаётся подключённой к своему естественному источнику, обладает высокой долговечностью.
• Лучевая артерия предплечья — применяется при необходимости дополнительных шунтов.
• Аутовены и артерии — используются только собственные ткани пациента; синтетические протезы в коронарной хирургии практически не применяются из-за малого диаметра сосудов.

¶Методики проведения

С искусственным кровообращением (on-pump). Сердце останавливается, кровообращение и газообмен обеспечивает аппарат искусственного кровообращения. Хирург работает на неподвижном сердце, что облегчает наложение точных швов.

На работающем сердце (off-pump). Операция выполняется без остановки сердца и аппарата; участок сосуда стабилизируется специальными устройствами. Метод снижает риск некоторых осложнений, но технически сложнее.

Миниинвазивные доступы. Вместо полного рассечения грудины применяются небольшие разрезы и эндоскопическая техника. Такие операции менее травматичны, но применимы не во всех случаях.

¶Показания

• Стенокардия III–IV функционального класса, плохо поддающаяся лечению.
• Поражение ствола левой коронарной артерии.
• Сужение трёх и более коронарных артерий.
• Сочетание ишемической болезни с сахарным диабетом.
• Неэффективность или невозможность стентирования.

¶Подготовка и ход вмешательства

Перед операцией проводят коронарографию — контрастное исследование сосудов сердца, а также УЗИ, анализы крови, ЭКГ. Операция длится от трёх до шести часов и выполняется под общим наркозом. После вмешательства пациент переводится в отделение реанимации, где контролируются сердечная деятельность, давление и дыхание.

¶Реабилитация

Восстановление включает раннее вставание, дыхательную гимнастику, постепенное расширение физической активности и приём препаратов, разжижающих кровь. Полное возвращение к обычной жизни занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Назначается пожизненная терапия: антиагреганты, статины, бета-блокаторы. Важна коррекция факторов риска — отказ от курения, контроль давления, уровня сахара и холестерина.

¶Осложнения и риски

• Кровотечения и инфекция послеоперационной раны.
• Нарушения ритма сердца.
• Инфаркт или инсульт во время операции.
• Тромбоз шунта в отдалённом периоде.
• Осложнения со стороны лёгких, почек, головного мозга.

Риск зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и срочности операции.

¶Вены и артерии: срок службы

Венозные шунты со временем изнашиваются быстрее: через 10 лет значительная часть вен перестаёт функционировать. Артериальные шунты, особенно маммарные, сохраняют проходимость дольше — до 90 % и более через 10–15 лет. Поэтому при возможности хирурги предпочитают артериальные материалы.

¶Значение и альтернативы

Аортокоронарное шунтирование остаётся одним из наиболее эффективных способов устранения ишемии миокарда и снижения смертности при тяжёлых формах ИБС. Альтернатива — чрескожное коронарное вмешательство (стентирование), при котором в суженный сосуд вводится стент. Выбор метода определяется числом и локализацией поражений, состоянием пациента и возможностями клиники.

В России операции шунтирования выполняются в крупных кардиохирургических центрах и доступны по полису обязательного медицинского страхования при наличии показаний. Ежегодно проводятся десятки тысяч таких вмешательств.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации по ишемической болезни сердца.
• Руководства по кардиохирургии и коронарной хирургии.
• Материалы профильных медицинских учреждений и кардиологических обществ.