Симптом Грефе¶

Симптом Грефе — это клинический признак, наблюдаемый при некоторых заболеваниях щитовидной железы, характеризующийся отставанием верхнего века при движении глазного яблока вниз. Симптом относится к группе офтальмологических проявлений тиреотоксикоза (гиперфункции щитовидной железы) и является одним из классических признаков эндокринной офтальмопатии. Впервые описан немецким офтальмологом Альбрехтом фон Грефе в 1864 году.

¶История открытия

Симптом назван в честь Альбрехта фон Грефе (1828–1870), одного из основоположников современной офтальмологии. Грефе работал в Берлине и внёс значительный вклад в диагностику глазных болезней, включая изучение связи между патологией щитовидной железы и изменениями глаз. В 1864 году он опубликовал описание характерного признака, который позже получил его имя. В своих работах Грефе отметил, что у пациентов с базедовой болезнью (диффузным токсическим зобом) при взгляде вниз верхнее веко не опускается синхронно с глазным яблоком, а задерживается, обнажая полоску склеры над роговицей.

¶Механизм возникновения

Симптом Грефе обусловлен нарушением иннервации и тонуса мышц, поднимающих верхнее веко (леватор верхнего века). В норме при опускании взора вниз верхнее веко следует за глазным яблоком, закрывая его. При тиреотоксикозе происходит избыточная стимуляция симпатической нервной системы, что приводит к спазму или гипертонусу мышцы Мюллера — гладкой мышцы, участвующей в подъёме верхнего века. Кроме того, при эндокринной офтальмопатии развивается отёк и фиброз тканей глазницы, что нарушает подвижность структур.

Основные патофизиологические факторы:

• Гипертиреоз: избыток тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) усиливает симпатическую активность, вызывая ретракцию (смещение вверх) верхнего века.
• Аутоиммунное воспаление: при болезни Грейвса (диффузный токсический зоб) антитела к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ) стимулируют щитовидную железу и одновременно воздействуют на фибробласты глазницы, вызывая отёк и пролиферацию соединительной ткани.
• Нарушение координации: в норме движение века синхронизировано с движением глазного яблока через тройничный и глазодвигательный нервы; при тиреотоксикозе эта связь нарушается.

¶Клиническая картина

Симптом Грефе проявляется следующим образом: пациенту предлагают следить за движущимся вниз предметом (например, за пальцем врача). В норме верхнее веко плавно опускается, закрывая часть роговицы. При положительном симптоме Грефе верхнее веко задерживается, и между ним и роговицей появляется полоска белой склеры. Это создаёт впечатление «выпученных» глаз (экзофтальма), хотя сам симптом может наблюдаться и без выраженного экзофтальма.

Симптом Грефе часто сочетается с другими офтальмологическими признаками тиреотоксикоза:

• Симптом Штельвага — редкое мигание.
• Симптом Дальримпля — широкое раскрытие глазной щели (ретракция века).
• Симптом Мебиуса — нарушение конвергенции (способности сводить глазные яблоки при взгляде на близкий предмет).
• Симптом Еллинека — пигментация век.

¶Диагностическое значение

Симптом Грефе является важным, но неспецифическим признаком. Он наиболее характерен для диффузного токсического зоба (болезни Грейвса), но может встречаться и при других состояниях, сопровождающихся тиреотоксикозом:

• Токсическая аденома щитовидной железы.
• Многоузловой токсический зоб.
• Подострый тиреоидит (в начальной фазе).
• Ятрогенный тиреотоксикоз (передозировка тиреоидных гормонов).

В редких случаях симптом Грефе наблюдается при неврологических заболеваниях, например, при поражении глазодвигательного нерва или при миастении. Однако в таких случаях он обычно не сопровождается другими признаками гипертиреоза.

Для подтверждения диагноза проводят лабораторные исследования (уровень ТТГ, свободных Т3 и Т4, антител к рецепторам ТТГ) и инструментальные методы (УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия, МРТ глазниц).

¶Степени выраженности

В клинической практике степень выраженности симптома Грефе оценивают визуально:

• Слабая: задержка века менее 1 мм, заметна только при внимательном осмотре.
• Умеренная: полоска склеры 1–3 мм, хорошо видна невооружённым глазом.
• Выраженная: задержка более 3 мм, часто сочетается с экзофтальмом и другими симптомами.

¶Дифференциальная диагностика

Симптом Грефе необходимо отличать от других состояний с ретракцией века:

• Врождённая ретракция века — встречается редко, не связана с тиреотоксикозом.
• Паралич лицевого нерва — сопровождается лагофтальмом (неполным закрытием глаза) и асимметрией лица.
• Миастения — симптом Грефе может быть положительным, но характерна мышечная слабость, усиливающаяся при нагрузке.
• Глаукома — может вызывать отёк века, но не типичную задержку при взгляде вниз.

¶Лечение и прогноз

Симптом Грефе не является самостоятельным заболеванием, а лишь проявлением основного процесса. Лечение направлено на нормализацию функции щитовидной железы:

• Медикаментозная терапия: тиреостатики (мерказолил, пропилтиоурацил) для подавления продукции гормонов.
• Радиойодтерапия: применение радиоактивного йода-131 для разрушения избыточной ткани щитовидной железы.
• Хирургическое лечение: тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы) при неэффективности консервативных методов.

При эндокринной офтальмопатии дополнительно назначают:

• Глюкокортикоиды (преднизолон) для уменьшения воспаления и отёка.
• Лучевую терапию на область глазниц.
• В тяжёлых случаях — хирургическую декомпрессию глазницы.

После достижения эутиреоидного состояния (нормального уровня гормонов) симптом Грефе обычно регрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Однако при длительном течении болезни могут оставаться остаточные явления, такие как фиброз тканей века.

¶Интересные факты

• Симптом Грефе иногда называют «симптомом заходящего солнца» из-за характерного вида глаза при взгляде вниз.
• Альбрехт фон Грефе также описал симптом «ускользающего взора» (симптом Грефе-Тилло), который используется в неврологии для оценки поражения мозжечка.
• В российской медицинской литературе симптом Грефе часто упоминается в контексте базедовой болезни, названной в честь немецкого врача Карла фон Базедова, который описал триаду: зоб, тахикардию, экзофтальм.

¶Источники

• Болезни щитовидной железы: руководство для врачей / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Клиническая офтальмология / под ред. А. П. Нестерова. — М.: Медицина, 2015.
• Грефе, А. фон. Клинические наблюдения по офтальмологии. — Берлин, 1864.
• Эндокринная офтальмопатия: диагностика и лечение / под ред. В. В. Фадеева. — М.: Практика, 2020.
• Шевченко, Ю. С. Симптомы в офтальмологии. — М.: МИА, 2012.