Синдром Лёфгрена¶

Синдром Лёфгрена — это острая форма саркоидоза, характеризующаяся классической триадой симптомов: двусторонней прикорневой лимфаденопатией (увеличением лимфатических узлов корней лёгких), узловатой эритемой (воспалительными узлами на коже, чаще на голенях) и артралгией или артритом (болями и воспалением в суставах, особенно голеностопных). Синдром назван в честь шведского пульмонолога Свена Лёфгрена (1910–1978), который в 1953 году впервые детально описал эту клиническую форму саркоидоза. Синдром Лёфгрена считается прогностически благоприятным вариантом саркоидоза, так как в большинстве случаев (до 80–90 %) заболевание заканчивается спонтанной ремиссией в течение 6–24 месяцев без специфического лечения.

¶История

Первые описания сочетания узловатой эритемы и двустороннего увеличения прикорневых лимфатических узлов встречались в медицинской литературе ещё в начале XX века, однако систематическое изучение этого симптомокомплекса началось в середине XX века. В 1953 году шведский врач Свен Лёфгрен опубликовал результаты наблюдения за 212 пациентами с саркоидозом, у которых выделил острую форму с характерными проявлениями. Он установил, что данная форма имеет доброкачественное течение и высокую вероятность самопроизвольного выздоровления. Впоследствии этот клинический вариант был назван его именем. В 1960-х годах были уточнены рентгенологические критерии и связь синдрома с определёнными генетическими маркерами, в частности с антигенами гистосовместимости HLA-DRB103 и HLA-DQB102.

¶Этиология и патогенез

Точная причина развития синдрома Лёфгрена, как и саркоидоза в целом, остаётся неизвестной. Считается, что заболевание возникает в результате аномального иммунного ответа на неустановленный антиген у генетически предрасположенных лиц. В качестве триггерных факторов рассматриваются:

• Инфекционные агенты: некоторые бактерии (например, Propionibacterium acnes, Mycobacterium tuberculosis), вирусы (герпесвирусы, вирус Эпштейна — Барр) и другие микроорганизмы, хотя убедительных доказательств их прямой роли нет.
• Факторы окружающей среды: воздействие пыли, дыма, химических веществ (например, бериллия, циркония) может провоцировать гранулематозное воспаление.
• Генетическая предрасположенность: у европеоидов синдром Лёфгрена ассоциирован с аллелями HLA-DRB103 и HLA-DQB102, что подтверждает роль наследственных факторов.

Патогенетически синдром Лёфгрена представляет собой острую гранулематозную реакцию. В ответ на антигенное раздражение активируются Т-лимфоциты (преимущественно CD4+), которые продуцируют провоспалительные цитокины (интерферон-γ, фактор некроза опухоли-α). Это приводит к накоплению макрофагов и формированию неказеифицирующихся гранулём в лимфатических узлах, коже и синовиальной оболочке суставов. Характерной особенностью синдрома является быстрое развитие и столь же быстрое обратное развитие гранулём, что отличает его от хронических форм саркоидоза.

¶Клиническая картина

Синдром Лёфгрена обычно развивается остро или подостро, чаще у молодых людей (20–40 лет), причём у женщин встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Заболевание часто начинается с неспецифических симптомов: повышения температуры тела (обычно субфебрильной или фебрильной), общей слабости, утомляемости, потери аппетита. Затем в течение нескольких дней или недель разворачивается классическая триада.

¶Двусторонняя прикорневая лимфаденопатия

Увеличение лимфатических узлов корней лёгких (бихилярная лимфаденопатия) является обязательным компонентом синдрома. На рентгенограмме или компьютерной томографии грудной клетки выявляются симметрично расширенные корни лёгких за счёт увеличенных лимфоузлов. В большинстве случаев это единственное проявление поражения органов дыхания; паренхима лёгких (лёгочная ткань) остаётся интактной. Лимфаденопатия может сопровождаться кашлем, одышкой или болями в грудной клетке, но часто протекает бессимптомно.

¶Узловатая эритема

Узловатая эритема — это воспалительное поражение подкожной жировой клетчатки, проявляющееся болезненными, плотными, красными или багровыми узлами, чаще всего на передней поверхности голеней. Узлы могут быть единичными или множественными, размером от 1 до 5 см. Кожа над ними горячая на ощупь. Через 2–4 недели узлы обычно бледнеют, становятся синюшными или желтоватыми (стадия «цветения синяка») и постепенно исчезают, не оставляя рубцов. Узловатая эритема при синдроме Лёфгрена часто сопровождается лихорадкой и общим недомоганием.

¶Артралгия и артрит

Поражение суставов встречается у 70–90 % пациентов. Чаще всего страдают голеностопные суставы, реже — коленные, лучезапястные, мелкие суставы кистей и стоп. Характерны симметричные боли (артралгии) и припухлость (артрит). Воспаление обычно носит мигрирующий характер, но может быть стойким. В отличие от ревматоидного артрита, деструкции суставов не происходит.

¶Другие проявления

У некоторых пациентов могут наблюдаться:

• Увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых).
• Поражение глаз (увеит, иридоциклит) — встречается редко.
• Увеличение околоушных слюнных желёз (синдром Хеерфордта).
• Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки).
• Кожные высыпания (папулы, бляшки) — редко.

¶Диагностика

Диагноз синдрома Лёфгрена устанавливается на основании клинической картины и данных инструментальных исследований.

1. Лучевая диагностика: Рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки выявляет двустороннюю прикорневую лимфаденопатию (I стадия саркоидоза по классификации Scadding). Отсутствие изменений в лёгочной паренхиме — характерный признак.
2. Лабораторные исследования: В общем анализе крови возможны лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ. Характерно повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови, хотя этот показатель неспецифичен. Уровень кальция в крови и моче может быть повышен.
3. Биопсия: Для подтверждения диагноза может проводиться биопсия увеличенного лимфатического узла (например, медиастиноскопия) или кожи (узловатой эритемы). В биоптате обнаруживаются неказеифицирующиеся гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова — Лангханса.
4. Проба Квейма — Зильцбаха: Внутрикожное введение антигена из селезёнки больного саркоидозом; в настоящее время используется редко из-за сложности получения стандартизированного антигена и риска инфекций.
5. Дифференциальная диагностика: Проводится с туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов, лимфомой, метастазами злокачественных опухолей, инфекционным мононуклеозом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой.

¶Лечение

В большинстве случаев синдром Лёфгрена не требует активного лечения, так как склонен к спонтанной ремиссии. Терапия назначается при выраженных симптомах, высокой лихорадке, интенсивных болях в суставах или значительном поражении кожи.

• Симптоматическая терапия: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен, диклофенак, индометацин — используются для купирования артралгий и лихорадки. При узловатой эритеме могут применяться местные глюкокортикостероиды (мази, кремы).
• Системные глюкокортикостероиды: Преднизолон или его аналоги назначаются в дозе 20–40 мг/сутки на 4–6 недель с последующим постепенным снижением. Показаны при неэффективности НПВП, тяжёлом артрите, выраженной лимфаденопатии с компрессией бронхов или сосудов, а также при поражении глаз или внутренних органов.
• Альтернативные препараты: В редких случаях при рецидивирующем течении или непереносимости стероидов применяют метотрексат, гидроксихлорохин, азатиоприн.

¶Прогноз

Прогноз при синдроме Лёфгрена благоприятный. У 80–90 % пациентов наступает полное выздоровление в течение 6–24 месяцев. Рецидивы наблюдаются редко (менее 10 % случаев). У небольшой части больных (около 10–20 %) заболевание может перейти в хроническую форму саркоидоза с поражением лёгких и других органов. Летальные исходы крайне редки и связаны с развитием осложнений (лёгочный фиброз, сердечная недостаточность).

¶Эпидемиология

Синдром Лёфгрена чаще встречается в странах Северной Европы (Швеция, Норвегия, Финляндия), где заболеваемость саркоидозом в целом выше. В России распространённость синдрома оценивается в 1–2 случая на 100 000 населения. Заболевание преимущественно поражает женщин в возрасте 20–40 лет, особенно в весенние и летние месяцы, что может указывать на роль сезонных факторов (инфекции, инсоляция).

¶Интересные факты

• Синдром Лёфгрена иногда называют «острым саркоидозом» или «доброкачественным саркоидозом».
• Классическая триада симптомов (лимфаденопатия + узловатая эритема + артрит) получила название «триада Лёфгрена».
• У пациентов с синдромом Лёфгрена часто наблюдается положительная реакция на пробу Манту, что может затруднять дифференциальную диагностику с туберкулёзом.
• В некоторых случаях синдром Лёфгрена может развиваться после перенесённой инфекции (например, после гриппа или ангины).

¶Источники

• Löfgren S. Primary pulmonary sarcoidosis. Acta Medica Scandinavica. 1953; 145: 424–431.
• James D.G., Neville E., Siltzbach L.E. A worldwide review of sarcoidosis. Annals of the New York Academy of Sciences. 1976; 278: 321–334.
• Визель А.А., Визель И.Ю. Саркоидоз: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 256 с.
• Baughman R.P., Lower E.E., Drent M. Sarcoidosis. The Lancet. 2016; 387(10030): 1165–1174.
• Grunewald J., Eklund A. Löfgren's syndrome: human leukocyte antigen strongly influences the disease course. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2009; 179(4): 307–312.