Синдром токсического шока¶
Синдром токсического шока (СТШ) — тяжёлое острое инфекционно-токсическое заболевание, обусловленное действием бактериальных экзотоксинов, характеризующееся внезапным началом, высокой температурой, гипотензией, полиорганной недостаточностью и массивной эритематозной сыпью с последующей десквамацией кожи. Относится к группе болезней, вызываемых токсинами стафилококков и стрептококков, и при отсутствии своевременного лечения имеет высокую летальность (исторически — до 30–40 % случаев, в современных условиях при интенсивной терапии — около 3–5 %).
¶Этиология
Возбудителями СТШ являются прежде всего Staphylococcus aureus, продуцирующий токсины группы суперантигенов (TSST-1, токсины группы staphylococcal enterotoxin A–E), и Streptococcus pyogenes (стрептококк группы A), выделяющий стрептококковый пирогенный экзотоксин (SpeA, SpeC). Суперантигены связываются одновременно с молекулой HLA класса II на антигенпрезентирующих клетках и T-клеточным рецептором Vβ-цепи, что приводит к массивной, неконтролируемой поликлональной активации T-лимфоцитов и выбросу провоспалительных цитокинов (интерлейкинов IL-1, IL-6, TNF-α). Результатом становится генерализованный воспалительный ответ, повышение сосудистой проницаемости, отёк тканей, артериальная гипотензия и полиорганная дисфункция.
¶Классификация
Выделяют две основные формы синдрома:
| Форма | Возбудитель | Типичный контекст |
|---|---|---|
| Менструальный СТШ | S. aureus (TSST-1) | Использование тампонов высокой впитываемости |
| Неменструальный СТШ | S. aureus, S. pyogenes | Послеоперационные раны, роды, ожоги, местное применение назальных тампонов, фурункулы |
Менструальная форма впервые описана в 1978 году в США, неменструальная — в 1980-х годах.
¶Клиническая картина
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2 суток. Болезнь начинается остро: резкое повышение температуры тела до 39 °C и выше, озноб, головная боль, миалгии, диарея, рвота. В течение первых 24–48 часов развивается диффузная эритематозная сыпь, напоминающая солнечный ожог, которая может захватывать ладони и подошвы. Гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или ортостатическая гипотензия) формируется в первые 24–72 часа.
Ключевые диагностические признаки:
- лихорадка ≥ 38,9 °C;
- десквамация кожи, особенно на ладонях, подошвах и в зоне промежности, — обычно на 1–2-й неделе болезни;
- гипотензия;
- вовлечение трёх и более органов и систем (желудочно-кишечный тракт, печень, почки, мышцы, ЦНС, слизистые);
- отрицательные результаты посевов крови и ликвора на стерильность.
Поражение почек проявляется олигурией и повышением креатинина, печени — гипербилирубинемией и повышением трансаминаз. Возможны делирий, тромбоцитопения, гипокальциемия, гипоальбуминемия. При стрептококковой этиологии нередко отмечается некротизирующий фасциит и миозит.
¶Диагностика
Диагноз СТШ является преимущественно клиническим. Специфические лабораторные критерии отсутствуют; поддерживающими данными служат лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопния, повышение креатинина, трансаминаз, билирубина, гипокальциемия, протеинурия. Выделение возбудителя из очага (раны, влагалища, носоглотки) с определением токсиногенности методом ПЦР или иммуноанализом подтверждает этиологию, но посевы крови, как правило, стерильны.
¶Лечение
Основу терапии составляет:
- Ранняя массивная инфузионная терапия для восстановления объёма циркулирующей крови и коррекции гипотензии; при неэффективности — введение вазопрессоров.
- Антибактериальная терапия. При стафилококковой этиологии — ванкомицин или линезолид; при стрептококковой — пенициллин в комбинации с клиндамицином (последний подавляет синтез токсина на уровне рибосом).
- Хирургическая обработка при наличии очага (дренирование, некрэктомия).
- Плазмаферез и введение внутривенных иммуноглобулинов — методы, применяемые при тяжёлом течении, особенно при стрептококковом СТШ.
- Поддерживающая терапия органной недостаточности (ИВЛ, коррекция коагулопатии, контроль электролитов).
¶Профилактика
Менструальная форма СТШ связана с использованием тампонов, особенно с высокой впитывающей способностью при длительном ношении. Рекомендации включают чередование тампонов с прокладками, частую смену тампонов, применение минимально необходимой впитываемости. При появлении лихорадки, рвоты, головной боли или сыпи на фоне менструации тампон следует немедленно удалить и обратиться за медицинской помощью. Для профилактики послеоперационных форм важны асептика, дренирование ран и ранняя эвакуация экссудата.
¶Эпидемиология
Заболеваемость в России официальной статистике не выделяется отдельно; случаи СТШ регистрируются в рамках нозологий «стрептококковая инфекция» и «стафилококковая инфекция». По данным зарубежных исследований, заболеваемость менструальной формой в США после ввода в 1980-х годах стандартов впитываемости тампонов снизилась с 6–12 до 1 случая на 100 000 женщин в год. Неменструальная форма встречается реже, но имеет более высокую летальность.
¶Историческая справка
В 1978 году в штате Колорадо (США) было описано 81 случай тяжёлого токсикоза у подростков, часть из которых закончилась смертью; заболевание получило название «токсический шок у подростков». В 1980 году заболевание было связано с использованием тампонов определённой марки, после чего последовали масштабные исследования и изменение стандартов производства тампонов. В 1987 году описана стрептококковая разновидность синдрома, а в 1990-х годах — его связь с некротизирующим фасциитом.
¶Источники
- Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Е. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Тотолян А. А. Стафилококковые инфекции: этиология, диагностика, лечение.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Стрептококковая инфекция».
- Centers for Disease Control and Prevention. Toxic Shock Syndrome (Toxic Shock Syndrome) — обзорные материалы.
- Chesney P. J. Toxic shock syndrome: 1980–1990. — Infectious Disease Clinics of North America.