Синдром Жильбера — причины, симптомы, диагностика¶

Синдром Жильбера — доброкачественное нарушение обмена билирубина, обусловленное генетическим дефектом фермента УДФГТ (UDP-глюкуронилтрансферазы), приводящее к периодическому повышению уровня непрямого (несвязанного) билирубина в крови. Распространённость составляет 2—8 % населения, чаще синдром выявляется у мужчин. Заболевание не приводит к повреждению печени и не требует специфического лечения; в Международной классификации болезней синдром отнесён к блоку «Доброкачественные гипербилирубинемии» (код К83.8 в МКБ-10).

¶Этиология и патогенез

Причина синдрома — мутация промоторной области гена UGT1A1, расположенного в хромосоме 2. В норме этот ген кодирует фермент УДФГТ, который в печени связывает непрямой билирубин с глюкуроновой кислотой, переводя его в растворимую прямую форму для выведения с желчью. При синдроме Жильбера активность фермента снижена на 70—80 %, из-за чего непрямой билирубин накапливается в крови.

Наиболее частый вариант мутации — вставка двух нуклеотидов (ТА) в промоторе гена: вместо нормальных шести повторов TA у гомозигот их девять (вариант UGT1A1*28). Наследуется синдром по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью, поэтому фенотипические проявления варьируют даже у носителей одной и той же мутации.

¶Клинические проявления

Типичный признак — желтушное окрашивание склер и кожи, обычно выявляемое случайно при обследовании или в подростковом возрасте. Степень желтухи непостоянна: она усиливается после голодания, стресса, физической нагрузки, при инфекционных заболеваниях, на фоне приёма некоторых лекарств (глюкокортикоиды, салицилаты, рифампицин) и у женщин — во время менструации. Между эпизодами обострений кожа имеет обычный цвет.

Жалобы, как правило, отсутствуют. Возможны неспецифические симптомы — утомляемость, дискомфорт в правом подреберье, нарушения сна, раздражительность, но прямой связи с гипербилирубинемией эти явления не имеют. Важно, что синдром Жильбера не сопровождается зудом, потемнением мочи (моча остаётся светлой) и увеличением печени — эти признаки характерны для механической и паренхиматозной желтух.

¶Диагностика

Диагноз основывается на сочетании лабораторных данных и исключении других причин желтухи. Ключевые критерии:

• умеренное повышение общего билирубина (обычно 20—60 мкмоль/л, редко до 100 мкмоль/л) преимущественно за счёт непрямой фракции;
• нормальные уровни АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и гамма-ГТ;
• отсутствие анемии и ретикулоцитоза (исключение гемолиза);
• отсутствие признаков вирусных гепатитов и наследственных гемолитических анемий.

Дополнительно применяются пробы с голоданием (в течение 48 часов уровень билирубина повышается в 1,5—2 раза) и с фенобарбиталом (приём ферментаиндуктора в течение 5 дней снижает билирубин). В сомнительных случаях проводят пробу с никотиновой кислотой (инъекция повышает билирубин за счёт стимуляции гемолиза и подавления утилизации билирубина). Подтвердить диагноз позволяет генетический анализ мутации UGT1A1.

¶Дифференциальная диагностика

Синдром Жильбера необходимо отличать от:

• синдрома Криглера — Наджара (I и II типов) — более тяжёлых наследственных гипербилирубинемий с высоким риском билирубиновой энцефалопатии;
• синдрома Дабина — Джонсона и синдрома Ротора — нарушений транспорта прямого билирубина;
• гемолитических анемий — при них повышаются ЛДГ, ретикулоциты, снижается гаптоглобин;
• вирусных гепатитов, цирроза, опухолей печени и желчевыводящих путей.

¶Лечение и образ жизни

Специфическое лечение синдрома Жильбера не требуется. Пациентам рекомендуется избегать провоцирующих факторов: длительного голодания, чрезмерных физических нагрузок, стрессов, алкоголя. При необходимости приёма лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени, следует предупреждать врача о наличии синдрома. При выраженной желтухе назначают фенобарбитал или его аналоги (зиксорин), однако в большинстве случаев медикаментозная терапия не проводится.

Прогноз благоприятный: продолжительность жизни и работоспособность не снижаются, осложнения не развиваются. Синдром не является противопоказанием к беременности, вождению транспорта и профессиональной деятельности. Однако при появлении признаков, необычных для синдрома (потемнение мочи, зуд, боль в животе, рост печени), необходимо дополнительное обследование.

¶Синдром Жильбера у детей

В неонатальном периоде физиологическая желтуха новорождённых может маскировать синдром, поэтому диагноз обычно устанавливают после года. У детей старшего возраста синдром проявляется эпизодами лёгкой желтушности склер после инфекций или погрешностей в диете. Ранняя диагностика важна для исключения более тяжёлых наследственных гипербилирубинемий, требующих иного подхода.

Источники:

• Государственный формуляр лекарственных средств (раздел «Болезни печени и желчевыводящих путей»)
• МКБ-10, клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желтух
• Терапевтические руководства: «Внутренние болезни» (под ред. В. Н. Кокосова, А. И. Хазанова)
• Национальные клинические рекомендации «Желтухи у взрослых» (Москва, 2020)