Спондилоартрит — воспалительное заболевание суставов¶
Спондилоартрит — группа воспалительных ревматических заболеваний, поражающих преимущественно суставы позвоночника (сакроилеит и спондилит), а также периферические суставы, сухожильные прикрепления (энтезы) и околосуставные ткани. Термин объединяет несколько нозологических форм со сходной патогенетической основой и генетической ассоциацией с антигеном HLA-B27. Распространённость спондилоартритов в мире оценивается примерно в 0,5–2 % населения.
¶Классификация
Выделяют следующие основные формы спондилоартрита:
| Форма | Особенности |
|---|---|
| Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) | Наиболее тяжёлая форма, ведущее поражение осевого скелета |
| Реактивный артрит | Развивается после перенесённой урогенитальной или кишечной инфекции |
| Псориатический артрит | Сочетается с псориазом кожи и/или ногтей |
| Спондилоартрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника | Ассоциирован с болезнью Крона или язвенным колитом |
| Недифференцированный спондилоартрит | Не отвечает критериям какой-либо из перечисленных форм |
¶Этиология и патогенез
В основе патогенеза лежит иммунно-опосредованное воспаление энтезов — мест прикрепления сухожилий, связок и капсул к кости. Ключевую роль играет наследственная предрасположенность: антиген HLA-B27 обнаруживается примерно у 90 % пациентов с анкилозирующим спондилитом и у 60–70 % больных другими формами спондилоартрита. При этом HLA-B27 присутствует примерно у 6–8 % здорового населения, что свидетельствует о том, что сам по себе этот антиген не является достаточным для развития заболевания.
Пусковыми факторами могут выступать кишечные и урогенитальные инфекции (хламидии, иерсинии, шигеллы, сальмонеллы), механическая перегрузка энтезов. Предполагается роль молекулярной мимикрии между микробными антигенами и HLA-B27, а также активации врождённого иммунитета через клетки-«ловушки» нейтрофилов (нетфилы) и интерлейкин-23/интерлейкин-17-ось.
¶Клиническая картина
Для спондилоартрита характерны воспалительная боль в спине (преимущественно в ягодичной области, с чередованием сторон), утренняя скованность, улучшение состояния от физической активности и ухудшение в покое. Поражение периферических суставов может быть асимметричным и затрагивать преимущественно крупные суставы нижних конечностей.
Внесуставные проявления включают:
- передний увеит (иридоциклит) — до 25–30 % пациентов;
- поражение аортального клапана и нарушения проводимости сердца;
- амилоидоз почек при длительном течении;
- лёгочный фиброз (обычно в верхних долях);
- остеопороз, развивающийся вследствие воспаления и ограничения подвижности.
¶Диагностика
Диагноз основывается на клинических критериях (критерии Берлина 2009 года и модифицированные критерии Нью-Йорка для анкилозирующего спондилита). Инструментальные методы включают:
- рентгенографию крестцово-подвздошных суставов — выявление склероза, сужения суставной щели и анкилоза;
- МРТ крестцово-подвздошных суставов — раннее выявление костного отёка (остеита), чувствительность выше рентгенографии;
- УЗИ и МРТ периферических суставов и энтезов.
Лабораторные маркеры воспаления (СРБ, СОЭ) повышены примерно у 50–70 % пациентов. HLA-B27 определяется методом типирования, однако его обнаружение не подтверждает диагноз.
¶Лечение
Терапия проводится по ступенчатому принципу. На первом этапе назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в адекватных дозах — они являются базовой терапией и эффективны у большинства пациентов. При недостаточной эффективности применяют глюкокортикоиды (локально или системно), базисные противовоспалительные препараты (сульфасалазин, метотрексат) — они эффективны преимущественно при периферическом поражении.
При тяжёлом течении и неэффективности базисной терапии используют биологические агенты: ингибиторы фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб пегол) и ингибиторы интерлейкина-17а (секукинумаб, иксекизумаб). Ингибиторы Янус-киназы (тофацитиниб, апремиласт) применяются при псориатическом артрите.
Обязательной составляющей лечения является лечебная физкультура, направленная на сохранение подвижности позвоночника и профилактику анкилоза.
¶Прогноз
Прогноз зависит от формы и тяжести заболевания. При ранней диагностике и своевременно начатой терапии удаётся замедлить структурные изменения и сохранить трудоспособность. Без лечения анкилозирующий спондилит может привести к полному обездвиживанию позвоночника.
¶Распространённость в России
По данным российских ревматологов, заболеваемость анкилозирующим спондилитом в России составляет около 6–8 случаев на 100 000 населения, средний возраст дебюта — 25–30 лет, мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин. Диагностическая задержка в российской практике в среднем составляет 5–7 лет от начала симптомов.
¶Исторические сведения
Впервые заболевание описал в 1691 году французский врач Николя Стопани, а в 1893 году русский невропатолог Владимир Михайлович Бехтерев подробно изучил его клинику и патологическую анатомию, предложив термин «анкилозирующий спондилит». В русскоязычной литературе болезнь носит название «болезнь Бехтерева».
Источники: Насонова В.А., Бортникова Е.С. «Ревматические болезни»; клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов); Беленков Ю.Н., Насонова В.А. «Ревматология»; материалы Всероссийского научного общества ревматологов.