Стентирование коронарных артерий¶

Стентирование — эндоваскулярная (внутрисосудистая) медицинская процедура, при которой в просвет суженного или закупоренного сосуда устанавливается специальный металлический или полимерный каркас — стент. Чаще всего термин применяется к стентированию коронарных артерий сердца, однако метод используется и в других сосудистых бассейнах, а также в урологии, гастроэнтерологии и оториноларингологии. Стентирование относится к методам рентгенэндоваскулярной хирургии и выполняется без вскрытия грудной клетки, через прокол периферической артерии.

¶История

Первая баллонная ангиопластика коронарной артерии была выполнена в 1977 году швейцарским врачом Андреасом Грюнцигом. Метод позволял расширить суженный участок сосуда раздуваемым баллоном, но обладал существенным недостатком: в 30–40 % случаев в течение полугода развивался повторный стеноз, а в момент процедуры существовал риск острой закупорки артерии и диссекции её стенки.

Для решения этих проблем в 1986 году Жак Пюэль и Ульрих Сигварт независимо установили первые коронарные стенты — металлические сетчатые каркасы, которые после имплантации механически удерживали просвет сосуда. Стенты первого поколения (bare metal stent, BMS) снизили риск острой окклюзии, но не устранили проблему рестеноза: в месте имплантации разрасталась соединительная ткань.

Следующим этапом стало появление в начале 2000-х годов стентов с лекарственным покрытием (drug-eluting stent, DES). Их поверхность покрыта цитостатическими или иммунодепрессивными препаратами (сиролимус, паклитаксел, эверолимус, зотаролимус), которые подавляют пролиферацию клеток и тем самым уменьшают частоту рестеноза до 5–10 %. Современные разработки включают биодеградируемые каркасы, полностью рассасывающиеся стенты и стенты с биоактивным покрытием.

В России коронарное стентирование вошло в клиническую практику в 1990-е годы, а с 2010-х годов вошло в программу высокотехнологичной медицинской помощи и в систему обязательного медицинского страхования.

¶Виды стентов

По конструкции различают трубчатые, кольцевые, спиральные и сетчатые стенты; по способу доставки — баллонно-расширяемые и саморасширяющиеся. Для коронарных артерий применяются преимущественно баллонно-расширяемые модели, для периферических и сонных артерий — саморасширяющиеся.

¶Показания и техника

Основное показание — ишемическая болезнь сердца, подтверждённая данными коронарографии: стеноз коронарной артерии более 70 % (для ствола левой коронарной артерии — более 50 %), острый коронарный синдром, инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. При остром инфаркте стентирование является методом выбора при условии выполнения в течение 90–120 минут от постановки диагноза.

Процедура выполняется в рентгеноперационной под местной анестезией. Через бедренную, лучевую или плечевую артерию вводится интродьюсер, по которому к устью коронарной артерии проводится проводниковый катетер. Через него в сосуд вводится баллонный катетер со стентом на поверхности. Баллон раздувается под давлением, стент раскрывается и вдавливается в стенку сосуда, после чего баллон удаляется, а каркас остаётся. Контроль осуществляется ангиографией. Пациент получает двойную антиагрегантную терапию (аспирин и ингибитор P2Y12) в течение 6–12 месяцев после вмешательства.

¶Осложнения и ограничения

К возможным осложнениям относятся: тромбоз стента, рестеноз, диссекция или перфорация артерии, инфаркт миокарда, нарушения ритма, кровотечение в месте пункции, контраст-индуцированная нефропатия. Поздний тромбоз стента с лекарственным покрытием — редкое, но опасное осложнение, требующее строгого соблюдения антиагрегантного режима.

Метод не всегда применим: при диффузном многососудистом поражении, кальцинозе, поражении ствола левой коронарной артерии в ряде случаев предпочтительнее аортокоронарное шунтирование. Решение принимает консилиум — кардиолог, рентгенэндоваскулярный хирург и кардиохирург.

¶Применение вне коронарных артерий

Стентирование используется при атеросклеротическом поражении почечных, подвздошных, бедренных, сонных артерий, при коарктуации аорты, при стенозах трахеи и бронхов, пищевода (при опухолях и рубцовых сужениях), мочеточников и уретры, желчевыводящих протоков. В офтальмологии применяются микро-стенты для дренажа внутриглазной жидкости при глаукоме.

¶Значение

Стентирование коронарных артерий стало одним из наиболее массовых высокотехнологичных вмешательств в мире. В Российской Федерации ежегодно выполняется несколько сотен тысяч чрескожных коронарных вмешательств, их число устойчиво растёт. Метод снижает летальность при остром инфаркте миокарда, уменьшает выраженность стенокардии и улучшает качество жизни пациентов, однако не устраняет атеросклероз как системный процесс: сохраняется необходимость контроля факторов риска — артериального давления, уровня холестерина, гликемии, отказа от курения.

Источники: руководства по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, клинические рекомендации по острым коронарным синдромам, публикации А. Грюнцига, Ж. Пюэля, У. Сигварта, материалы российских кардиологических обществ.