Торакоцентез — пункция плевральной полости¶
Торакоцентез (от греч. θώραξ — «грудная клетка» и κέντησις — «прокалывание») — медицинская инвазивная процедура, заключающаяся в проколе грудной стенки с целью проникновения в плевральную полость. Применяется для эвакуации патологического содержимого (воздуха, жидкости, гноя), снижения внутриплеврального давления, а также для получения материала для лабораторного исследования. Торакоцентез относится к числу наиболее распространённых торакальных процедур и выполняется как в экстренных, так и в плановых условиях.
¶Показания
Основные показания к торакоцентезу:
- Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, приводящее к спадению лёгкого. При напряжённом (клапанном) пневмотораксе процедура носит неотложный характер.
- Плевральный выпот — скопление жидкости в плевральной полости различного генеза: серозная, геморрагическая, гнойная, хилезная.
- Эмпиема плевры — гнойное воспаление плевральной полости, требующее дренирования.
- Гемоторакс — кровоизлияние в плевральную полость, чаще травматического характера.
- Уточнение диагноза — забор плевральной жидкости для цитологического, биохимического, микробиологического исследования.
Плевроцентез (пункция с эвакуацией жидкости) выполняется при объёме выпота, достаточном для визуализации на рентгенографии или УЗИ органов грудной клетки.
¶Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к торакоцентезу при угрозе жизни пациента (напряжённый пневмоторакс) практически нет. Относительные противопоказания включают:
- нарушения свёртываемости крови (тромбоцитопения, приём антикоагулянтов);
- кашель, не поддающийся контролю;
- локализация пункционного сайта в зоне инфекции кожи;
- выраженная эмфизема с буллами;
- отсутствие ультразвукового контроля при малом объёме выпота.
¶Методика выполнения
¶Подготовка
Пациент располагается в сидячем положении с наклоном вперёд, рука на поражённой стороне отведена за голову для расширения межрёберных промежутков. Место прокола определяется по данным перкуссии, аускультации и, что особенно важно, ультразвукового исследования. УЗИ-навигация позволяет точно локализовать максимальную точку скопления жидкости, избежать повреждения сосудов и селезёнки (при локализации выпота в нижних отделах).
¶Техника
- Обработка кожи антисептиком, местная инфильтрационная анестезия (лидокаин 1–2 %).
- Прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра (во избежание повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка, расположенного по нижнему краю ребра).
- Используется игла или троакар, соединённые с системой для аспирации. При эвакуации жидкости рекомендуется ограничивать объём разовой аспирации (обычно не более 1–1,5 л) для профилактики отёка лёгкого.
- При необходимости в плевральную полость устанавливается дренажная трубка, соединённая с клапанной системой (водосточный или клапан Геймлиха).
¶Осложнения
Наиболее частые осложнения: пневмоторакс (ятрогенный), боль в месте прокола, кровотечение из-за повреждения межрёберного сосуда, редко — отёк лёгкого при избыточной эвакуации жидкости. Инфекция развивается крайне редко при соблюдении асептики.
¶Плевральная жидкость: диагностическое значение
Полученная при торакоцентезе жидкость подвергается лабораторному анализу. По характеру выпота различают:
| Тип выпота | Характеристика | Типичные причины |
|---|---|---|
| Транссудат | Прозрачный, низкая плотность, ЛДГ < 2/3 верхней границы нормы | Сердечная недостаточность, цирроз печени |
| Экссудат | Мутный, высокая плотность, ЛДГ > 2/3 верхней границы нормы | Пневмония, туберкулёз, опухоли, ТЭЛА |
Критерии Лайта позволяют разделить транссудат и экссудат по соотношению белка и ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке.
¶Историческая справка
Пункцию плевральной полости в клинической практике впервые предложил французский врач Франсуа Мажанди в 1827 году. В XIX веке процедура применялась преимущественно при эмпиеме плевры. С развитием торакальной хирургии и появлением дренажных систем в XX веке торакоцентез стал рутинной манипуляцией. Внедрение ультразвукового контроля в начале 2000-х годов существенно повысило безопасность процедуры и снизило частоту осложнений.
¶Торакоцентез в России
В отечественной клинической практике торакоцентез выполняется в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации по лечению заболеваний плевры. Процедура входит в перечень обязательных навыков врачей пульмонологов, торакальных хирургов и специалистов неотложной медицинской помощи. В российских медицинских вузах торакоцентез изучаются на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии, а также пульмонологии.
Источники:
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Плевриты у взрослых»
- МКБ-10, раздел J90–J94 (болезни плевры)
- Буторов В. В. «Неотложная торакальная хирургия»
- Light R. W. Pleural Diseases. — Lippincott Williams & Wilkins
- Данные научных публикаций по торакоцентезу в журнале «Пульмонология»