Вентральная грыжа: определение, виды и лечение¶

Вентральная грыжа — это патологическое выпячивание внутренних органов (чаще всего сальника и петель кишечника) через дефект передней брюшной стенки под кожу, при сохранении целостности брюшины. Термин происходит от латинского venter — «живот». В отличие от грыж белой линии живота, вентральные грыжи, как правило, формируются в зоне послеоперационного рубца, поэтому их ещё называют послеоперационными (постлапаротомными, инцизионными) грыжами брюшной стенки. По данным хирургической литературы, частота послеоперационных вентральных грыж после лапаротомий составляет 10–20 %, а при нагноении раны риск возрастает до 30–40 %.

¶Этиология и патогенез

Основная причина вентральной грыжи — несостоятельность хирургического рубца на передней брюшной стенке. К факторам риска относят:

• гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны;
• нарушение техники ушивания раны (несоответствие материала, натяжение швов);
• ожирение, повышающее внутрибрюшное давление;
• хронический кашель, запоры, асцит;
• сахарный диабет, иммунодефицит, истощение;
• экстренные операции, при которых нет времени на тщательную подготовку;
• резекция кишечника с наложением анастомоза в зоне шва.

Механизм образования сводится к тому, что в послеоперационном рубце формируется зона слабости — расхождение коллагеновых волокон. Через этот дефект под действием внутрибрюшного давления постепенно начинают выходить париетальная брюшина (грыжевой мешок), а затем внутренние органы. Грыжевое содержимое окружено висцеральной брюшиной, что отличает истинную грыжу от ложного выпячивания (эвентрации без грыжевого мешка).

¶Классификация

По МКБ-10 вентральные грыжи кодируются как K43. Различают следующие формы:

Выделяют также понятие «лапароцеле» — грыжа после малотравматичных лапароскопических вмешательств, чаще возникающая в зоне троакарных портов.

¶Клиническая картина

Основной симптом — выпячивание в зоне послеоперационного рубца, которое увеличивается при кашле, физическом напряжении и в вертикальном положении и может уменьшаться в положении лёжа. При небольших грыжах пациенты отмечают тянущие боли в зоне рубца, дискомфорт, ощущение «расхождения» шва.

При ущемлении появляются резкая боль, тошнота, рвота, задержка стула и газов — это показание к экстренной операции. Ущемлённой считается грыжа, содержимое которой сдавлено грыжевыми воротами и не может быть вправлено; при этом нарушается кровоснабжение органа, что грозит некрозом.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании осмотра и пальпации: определяется дефект в рубце, пальпируется грыжевое кольцо, при кашлевом толчке появляется выпячивание. Для уточнения объёмов дефекта и содержимого грыжи применяют:

• УЗИ передней брюшной стенки — позволяет оценить размеры грыжевых ворот и редукцию содержимого;
• КТ брюшной полости — «золотой стандарт» планирования операции, даёт точные размеры дефекта и объём грыжевого мешка;
• герниографию — рентгеновское исследование с контрастированием грыжевого мешка (применяется редко).

¶Лечение

Консервативное лечение (бандаж) применяется только при противопоказаниях к операции и носит паллиативный характер — бандаж уменьшает выпячивание, но не устраняет дефект. Радикальный метод — герниопластика. Основные виды:

1. Натяжная герниопластика — ушивание дефекта тканями пациента (метод Сапожникова, ушивание апоневроза). Применяется при малых дефектах, имеет высокий процент рецидивов (до 30 %).
2. Ненатяжная герниопластика с сеткой — дефект закрывается синтетическим сетчатым имплантом (полипропилен, полиэстер, композитные материалы). Метод выбора при дефектах более 3 см; рецидивы составляют 2–10 %.
3. Комбинированные методики — комбинированная герниопластика (метод Тонкиха, Куприянова и др.), при которой часть швов натяжная, а дефект дополнительно укрепляется сеткой.

Существуют также лапароскопические подходы (IPOM — intraperitoneal onlay mesh), при которых сетка устанавливается изнутри брюшной полости. Метод имеет преимущества в послеоперационном периоде, но требует дорогостоящих сеток и высокой квалификации хирурга.

¶Профилактика

Профилактика вентральных грыж включает правильную технику ушивания апоневроза (прочные нерассасывающиеся нити, отсутствие натяжения), профилактику гнойных осложнений раны, нормализацию веса и внутрибрюшного давления, а при больших и гигантских дефектах — плановое укрепление шва сеткой (prophylactic mesh).

¶Историческая справка

Первые описания послеоперационных грыж относятся к XIX веку, когда лапаротомия стала распространённым вмешательством. Массовое применение синтетических сетчатых имплантов началось в 1960–1970-х годах после работ Ушакова, Лентоша и других хирургов, что коренным образом изменило результаты лечения: частота рецидивов снизилась в несколько раз.

¶Источники

• Савельев В. С. «Хирургические болезни»
• Кожинов М. П. «Хирургия»
• Минских Д. Х., Пучков К. В. «Грыжи передней брюшной стенки»
• Клинические рекомендации Национальной ассоциации герниологов (НАГР)