Внутренний эндометриоз матки¶
Внутренний эндометриоз матки (аденомиоз) — гинекологическое заболевание, при котором ткань эндометрия (внутреннего слизистого слоя матки) прорастает в мышечный слой матки — миометрий. Разрастание эндометриоидной ткани сопровождается хроническим воспалением, гипертрофией гладкомышечных волокон и образованием в мышце характерных «гнёзд», окружённых соединительнотканными разрастаниями. По международной классификации МКБ-10 заболевание кодируется как N80.0 (эндометриоз матки). В отечественной гинекологии термин «внутренний эндометриоз» используется как синоним аденомиоза и подчёркивает локализацию процесса внутри матки, в отличие от наружного эндометриоза, при котором эндометриоидные очаги возникают вне матки (яичники, брюшина, кишечник).
¶Этиология и патогенез
Точные причины внутреннего эндометриоза до конца не установлены. Наиболее распространённой является теория имплантации, согласно которой клетки эндометрия попадают в мышечный слой через повреждённую базальную мембрану — например, при травматизации во время абортов, выскабливаний, родов с разрывами, а также при гистероскопических вмешательствах. Альтернативная теория — метаплазия остатков мюллерова протока, то есть превращение зародышевых клеток мюллерова протока в эндометриоидную ткань под действием гормональных стимулов.
Ключевую роль в развитии заболевания играют эстрогены. Эндометриоидные очаги в миометрии содержат рецепторы к эстрогенам и прогестерону, однако их чувствительность к прогестерону нарушена, что создаёт условия для избыточной пролиферации ткани. Заболевание прогрессирует на фоне гиперэстрогении и регрессирует в постменопаузе, когда уровень эстрогенов снижается.
¶Факторы риска
- Раннее менархе и поздние первые роды;
- Короткий менструальный цикл, обильные и длительные менструации;
- Инструментальные вмешательства на матке (аборты, выскабливания, гистероскопия, кесарево сечение);
- Внутриматочные контрацептивы;
- Наследственная предрасположенность (у родственников первой линии риск повышен);
- Воспалительные заболевания органов малого таза;
- Ожирение (жировая ткань синтезирует эстрогены из андрогенов).
¶Классификация
В России наиболее широко применяется классификация В.И. Кулакова и В.Г. Бреусенко (1997), включающая три характеристики: распространённость процесса, форма поражения и характер течения.
По распространённости различают три степени:
- I степень — очаги эндометрия прорастают в пределах подслизистого и внутренней трети миометрия.
- II степень — поражение доходит до середины мышечного слоя.
- III степень — очаги достигают серозной оболочки матки и могут прорастать в неё.
По форме поражения выделяют диффузный (разлитой, наиболее частый — до 70 % случаев), узловой (аденомиома, напоминающая миому) и очаговый вариант. Возможно сочетание форм.
По характеру течения: лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое.
¶Клиническая картина
Ведущий симптом внутреннего эндометриоза — дисменорея (болезненные менструации), часто нарастающая по мере прогрессирования заболевания. Боли носят схваткообразный или ноющий характер, иррадиируют в промежность, прямую кишку, поясницу, усиливаются за 1–2 дня до менструации и в первые дни цикла.
Второй по частоте признак — меноррагия, то есть обильные и длительные менструации со сгустками. Менструальная кровопотеря приводит к железодефицитной анемии, которая проявляется слабостью, головокружением, бледностью. Нередки ациклические межменструальные кровянистые выделения, особенно накануне и после менструации.
Другие проявления: боль при половом акте (диспареуния), нарушение репродуктивной функции — невынашивание беременности, бесплодие, нарушение имплантации плодного яйца. При III степени возможно развитие спаечного процесса в малом тазу.
При осмотре матка увеличена в переднезаднем размере, шаровидной формы, болезненна при пальпации. Симптомы могут быть стёртыми: у части пациенток заболевание выявляется только при ультразвуковом исследовании.
¶Диагностика
Основной метод — трансвагинальное ультразвуковое исследование, чувствительность которого при аденомиозе достигает 80–90 %. Косвенные признаки: увеличение матки, неоднородность структуры миометрия («мясистая» или «пчелиные соты» структура), утолщение задней стенки, нечёткость границы между эндометрием и миометрием, наличие в мышце мелких кистозных включений диаметром до 3 мм.
Дополнительно применяют МРТ малого таза, которая позволяет уточнить глубину и форму поражения, а также гистероскопию — при подозрении на подслизистую локализацию очагов. Общеклинический анализ крови выявляет признаки анемии, уровень СА-125 может быть повышен.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
Направлена на подавление овуляции и создание гипоэстрогенного состояния. Применяют:
- Комбинированные оральные контрацептивы (непрерывный режим приёма);
- Прогестины (диеногест, норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат);
- Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, лупролид) с добав-back «add-back» терапией низкими дозами прогестинов или эстрогенов;
- Нестероидные противовоспалительные средства для купирования боли;
- Внутриматочную систему с левоноргестрелом (Мирена) — уменьшает пролиферацию эндометрия.
¶Хирургическое лечение
Показано при неэффективности консервативной терапии, тяжёлом течении, сочетании с миомой, маточных кровотечениях, III степени распространённости. Основные методы:
- Эмболизация маточных артерий — прекращает кровоснабжение очагов;
- Лапароскопическая аденомиомэктомия — иссечение очагов с восстановлением стенки матки;
- Гистерэктомия (удаление матки) — при обширном поражении, у пациенток, реализовавших репродуктивную функцию.
¶Лечение бесплодия
При внутреннем эндометриозе применяют вспомогательные репродуктивные технологии — стимуляцию овуляции, внутриматочную инсеминацию, ЭКО. По данным различных исследований, частота наступления беременности после ЭКО у пациенток с аденомиозом несколько ниже, чем в общей популяции, однако остаётся клинически значимой.
¶Прогноз
Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение. После консервативной терапии рецидивы отмечаются у 20–50 % пациенток в течение первых пяти лет. Гормональная терапия контролирует симптомы, но не приводит к полному регрессу очагов. После гистерэктомии рецидивы невозможны. Заболевание не повышает риск злокачественной трансформации матки, однако аденомиоз сочетается с повышенным риском рака эндометрия и яичников, что требует диспансерного наблюдения.
Источники:
- Кулаков В.И., Бреусенко В.Г. «Гинекология» — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
- Прилепская В.Н. «Акушерство и гинекология. Диагностика и лечение» — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Адамян Л.В., Кулаков В.И. «Внутренний эндометриоз (аденомиоз)» — М.: Медицина.
- Савельева Г.М., Сухих Г.Т. «Акушерство» — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Practice Bulletin No. 114: Management of Endometriosis. — American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010 (reaffirmed).