Восстановление менструальной функции у подростков¶
Восстановление менструальной функции у подростков — процесс нормализации менструального цикла у девушек пубертатного возраста, нарушенного в результате дефицита массы тела, резкого похудения или расстройства пищевого поведения. В клинической практике такое состояние чаще всего связано с функциональной гипоталамической аменореей и требует прежде всего коррекции веса, питания и психологического статуса, а не гормональной терапии.
¶Причины нарушений цикла при похудении
Менструальный цикл у подростков регулируется гипоталамо-гипофизарно-яичниковой осью. Резкое снижение массы тела, недостаточное поступление энергии с пищей и низкий процент жировой ткани приводят к снижению секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в гипоталамусе. В результате падает уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), нарушается созревание фолликулов и снижается выработка эстрадиола яичниками.
К основным причинам относят:
- Недостаточное энергетическое снабжение — суточная калорийность ниже физиологической потребности подростка.
- Дефицит жировой ткани — жировая клетка участвует в ароматизации андрогенов в эстрогены; при её недостатке снижается эстрогенный фон.
- Психоэмоциональный стресс, в том числе связанный с соблюдением жёстких диет и страхом поправиться.
- Чрезмерные физические нагрузки — особенно в сочетании с ограничением питания.
- Расстройства пищевого поведения — нервная анорексия, нервная булимия, орторексия.
Важно, что у подростков первые менструации (менархе) могут наступить позже нормы, если дефицит энергии возник до пубертата. Если менархе уже произошло, а цикл прекратился, говорят о вторичной аменорее.
¶Клиническая картина
Помимо отсутствия менструаций, для состояния характерны:
- Снижение индекса массы тела (ИМТ) ниже возрастной нормы по centile-таблицам.
- Сухость кожи, ломкость волос, выпадение волос (телогеновый эффлювий).
- Брадикардия, гипотония, похолодание конечностей.
- Снижение плотности костей (остеопения, остеопороз) — эстрогеновый дефицит нарушает кальциевый обмен.
- Утомляемость, снижение концентрации, подавленное настроение.
- Запоры, метеоризм, нарушение терморегуляции.
¶Принципы восстановления
¶Нормализация питания
Основа лечения — постепенное увеличение энергетического баланса. Рекомендуется дробное питание 5–6 раз в сутки с достаточным поступлением белка (1,0–1,5 г/кг массы тела), жиров (не менее 20–25 % калорийности) и сложных углеводов. Жиры особенно важны: без них синтез половых стероидов невозможен. Резкое переедание нецелесообразно — избыточный прирост массы тела запускает компенсаторные механизмы и может усугубить пищевое расстройство.
¶Прирост массы тела
Цель — достижение ИМТ в пределах возрастной нормы (по российским и международным процентильным таблицам для подростков). Обычно восстановление менструаций происходит при наборе 5–15 % от исходной массы тела, однако сроки индивидуальны. Менструации чаще восстанавливаются не сразу, а через 3–6 месяцев стабилизации веса.
¶Психологическая поддержка
При подтверждённом расстройстве пищевого поведения показана психотерапия — когнитивно-поведенческая терапия, семейная терапия (особенно эффективна у подростков), при необходимости — назначение антидепрессантов группы СИОЗС под контролем врача-психиатра.
¶Физическая активность
Полный покой показан только при тяжёлом истощении. В остальных случаях допустимы умеренные нагрузки (ходьба, плавание, йога) без акцента на похудение.
¶Медикаментозная терапия
Гормональные контрацептивы не восстанавливают собственную овуляцию и не лечат причину аменореи — они лишь имитируют менструальноподобную реакцию за счёт отмены. Назначение оральных контрацептивов целесообразно только при сохранении аменореи после нормализации веса, для защиты эндометрия и костной ткани. Витамин D и кальций назначаются при признаках остеопении.
¶Прогноз
При своевременной коррекции питания и массы тела менструальная функция у подростков восстанавливается в большинстве случаев. Задержка более 6–12 месяцев после нормализации веса требует дополнительного обследования (УЗИ органов малого таза, анализ на ТТГ, пролактин, 17-гидроксипрогестерон, ФСГ, ЛГ) для исключения другой патологии — синдрома поликистозных яичников, гиперпролактинемии, врождённой гиперплазии надпочечников, опухолей гипофиза.
¶Профилактика
Профилактика включает формирование здорового отношения к питанию и телу, отказ от жёстких диет в подростковом возрасте, контроль ИМТ по процентильным таблицам на плановых осмотрах, раннее выявление признаков расстройства пищевого поведения педиатром и школьным психологом.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Аменорея»
- МЗ РФ. Клинические рекомендации «Нервная анорексия и нервная булимия у детей и подростков»
- Тарасов В. И. «Клиническая фармакология детского возраста»
- Справочник по эндокринологии под ред. И. И. Дедова
- Международные рекомендации ISPAD по расстройствам пищевого поведения у подростков