Воздушная эмболия¶
Воздушная эмболия — это патологическое состояние, развивающееся при попадании воздуха или другого газа в кровеносное русло, чаще всего в венозное, с последующим формированием газового пузыря, перекрывающего просвет сосуда. По характеру затронутых сосудов различают венозную, артериальную и парадоксальную (воздушно-тромботическую) эмболию. В клинической практике венозная воздушная эмболия рассматривается как осложнение медицинских манипуляций, артериальная — как следствие декомпрессионной болезни у водолазов.
¶Механизм развития
При попадании воздуха в вену пузырь движется по кровотоку к правым отделам сердца. Небольшие объёмы (до 20–30 мл) могут быть перекачаны через лёгочные капилляры и растворены в крови без выраженных последствий. Критическим объёмом, при котором наступает гибель, считается около 200–300 мл воздуха, введённого быстро; смертельные случаи описаны и при объёмах от 100 мл.
Пузырь, достигший правого желудочка, формирует так называемый «воздушный замок» — механическую пробку, препятствующую выбросу крови в лёгочную артерию. Это приводит к острому правожелудочковому отказу: резкому снижению сердечного выброса, падению артериального давления, остановке дыхания и, при отсутствии помощи, смерти.
¶Причины и факторы риска
Основные ситуации, при которых воздух может попасть в вену:
- Ятрогенные — внутривенные инъекции, установка катетеров, инфузии под давлением, гемодиализ, операции на шейных венах, пункция подключичной вены. Наибольший риск при работе с крупными венами в положении пациента выше уровня сердца.
- Травмы — проникающие ранения шеи, грудной клетки, особенно при вдохе или кашле, когда давление в венах шеи может стать отрицательным.
- Хирургические вмешательства — нейрохирургические операции в положении пациента «вниз головой» (поза Тренделенбурга), лапароскопические вмешательства с инсуффляцией газа, операции на открытом сердце.
- Декомпрессионная болезнь — при быстром подъёме с глубины у водолазов растворённый в тканях азот выходит из раствора, формируя пузыри в венозной и артериальной крови.
¶Клинические проявления
Симптомы зависят от объёма попавшего воздуха и скорости его поступления. При небольших объёмах возможно бессимптомное течение. При значительной воздушной эмболии возникают:
- внезапная одышка, боль в груди, ощущение удушья;
- тахикардия, гипотензия, цианоз;
- нарушение сознания вплоть до потери;
- характерный «водяной шум» («шум мельницы») при аускультации — звук, вызванный взбалтыванием крови и воздуха в правом желудочке;
- судороги, остановка сердца.
При парадоксальной эмболии пузырь через открытый овальное окно или дефект перегородки попадает в левое сердце и артериальное русло, вызывая инсульт, инфаркт или ишемию конечностей.
¶Диагностика
Диагноз подтверждается эхокардиографией (трансторакальной или чреспищеводной), на которой визуализируются пузырьки в правом желудочке или полой вене. Компьютерная томография лёгких может выявить пузыри в лёгочных артериях. Ключевое значение имеет клиническая картина и связь с недавней инвазивной процедурой.
¶Лечение
Неотложные мероприятия при подозрении на венозную воздушную эмболию:
- Прекращение введения воздуха — немедленное пережатие или удаление катетера, через который воздух поступил.
- Позиционирование — пациента укладывают на левый бок в положении Тренделенбурга (головой вниз), что помогает удержать пузырь в правом желудочке и предотвратить его прохождение в лёгочную артерию.
- Поддержка жизнедеятельности — искусственная вентиляция лёгких, инфузионная терапия, при необходимости — реанимационные мероприятия.
- Аспирация воздуха — через центральный венозный катетер, установленный в правое предсердие, аспирируют воздух и кровь.
- Гипербарическая оксигенация — помещение пациента в барокамеру, где повышенное давление кислорода уменьшает размер пузыря и улучшает газообмен в ишемизированных тканях.
- Хирургическое лечение — при неэффективности консервативных мер показана эмболэктомия из лёгочной артерии.
¶Профилактика
Профилактика воздушной эмболии сводится к строгому соблюдению техники внутривенных манипуляций: обязательное удаление воздуха из системы перед инфузией, использование закрытых инфузионных систем, контроль за герметичностью соединений, заполнение катетеров физиологическим раствором перед подключением шприца. При работе с крупными венами рекомендуется положение пациента с опущенным головным концом и манёвр Вальсальвы для повышения венозного давления.
¶Интересные факты
Смертельные случаи воздушной эмболии при внутривенных инъекциях описаны в судебно-медицинской литературе как способ убийства и суицида, поскольку объём в 100–200 мл воздуха, введённый в вену, может вызвать смерть, имитирующую естественную. В авиационной медицине описаны случаи воздушной эмболии у пилотов при резком снижении давления в кабине.
Источники:
- Справочник по неотложной медицинской помощи, раздел «Воздушная эмболия»
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по анестезиологии-реаниматологии
- Малая медицинская энциклопедия, т. 1
- БСЭ, статья «Эмболия»